腎上腺血管瘤CT影像特征分析

嚴(yán)志強(qiáng) 崔鳳 瞿華 賀文廣 彭志毅*

血管瘤是一種常見的良性腫瘤，發(fā)生于腎上腺比較罕見，影像診斷相對困難。自1955年由Johnson和Jeppesen首次報(bào)道［1］以來，文獻(xiàn)檢索不足100例。本文回顧性分析8例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎上腺血管瘤的CT影像，并通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)本病的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，以提高對腎上腺血管瘤的認(rèn)識。

1 臨床資料

收集2015年8月至2017年12月杭州市中醫(yī)院與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的腎上腺血管瘤8例，分析患者的臨床及CT圖像特點(diǎn)。8例患者中，男4例，女4例；年齡33～77歲，平均年齡51歲。所有患者均為體檢發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能、尿常規(guī)、腎上腺素水平、24h尿兒茶酚胺和腫瘤標(biāo)記物未見異常。所有患者均行兩側(cè)腎上腺64排與128排螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描，機(jī)器采用GE公司MEDICA L SYSTEMS及PHILIPS公司 256iCT掃描儀。患者取仰臥位，常規(guī)CT平掃后，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注射非離子型對比劑碘帕醇注射液（典樂比370），劑量為1.5ml/kg，速率為3ml/s，35～40s行動脈期掃描，70～90s行靜脈期掃描，150～180s行延遲期掃描。管電壓120kV，管電流100～500mA，重建層厚5mm，層距5mm。影像分析包括血管瘤發(fā)生的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界是否清楚、腫瘤內(nèi)成分（鈣化、囊變、脂肪）及增強(qiáng)后的強(qiáng)化方式。

2 結(jié)果

8例腎上腺血管瘤，位于左側(cè)4例，右側(cè)4例，所有患者均為單發(fā)。圓形/橢圓形5例，形狀不規(guī)則3例，邊界清楚光滑5例，邊界分葉狀或與腎上腺及周圍組織分界不清3例，腫瘤最大約8.6cm×7cm，最小約2cm×1.2cm。腫瘤內(nèi)可見鈣化的6例，測得脂肪密度1例（見圖1），完全呈囊性1例（見圖2），大部分為鈣化的1例（見圖3），平掃CT值范圍8.2～329HU，4例表現(xiàn)為動脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，并隨時(shí)間推移見對比劑向腫瘤內(nèi)填充（見圖4），2例增強(qiáng)后表現(xiàn)輕度強(qiáng)化，2例無強(qiáng)化。見圖1～4、表1。

圖1 平掃左側(cè)腎上腺類圓形占位，箭頭所指為腫瘤邊緣測得脂肪密度。圖2 A：左側(cè)腎上腺類圓形病灶，邊界清楚，邊緣光滑，平掃CT值7．6HU。B：增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化。圖3 左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清，大部分鈣化。圖4 A：右側(cè)腎上腺類圓形腫塊，內(nèi)部密度不均勻。B：增強(qiáng)掃描動脈期腫塊邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。C：增強(qiáng)掃描靜脈期腫塊強(qiáng)化范圍增加，可見對比劑向內(nèi)填充表現(xiàn)。

表1 8例腎上腺血管瘤病理結(jié)果及CT影像分析

3 討論

血管瘤是一種良性腫瘤，常見于肝臟，其它好發(fā)部位如皮膚、肌肉、骨骼等處，發(fā)生在腎上腺者罕見［2-3］。腎上腺血管瘤常為無功能性腫瘤，因此患者實(shí)驗(yàn)室檢查常無異常，腫瘤常單發(fā)且無臨床癥狀，一般為偶然發(fā)現(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，有功能的腎上腺血管瘤僅有3例報(bào)道［4］，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。若腎上腺血管瘤生長巨大時(shí)則產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀，如腹部飽脹感、腹部可觸及腫塊、腰背部疼痛等。腫瘤破裂可表現(xiàn)為急性腹痛，且伴血紅蛋白進(jìn)行性下降、低血壓、休克等癥狀。由于腎上腺血管瘤不具有侵襲性生長的特點(diǎn)，因此術(shù)后隨訪患者病情穩(wěn)定。本組8例患者術(shù)后恢復(fù)良好，常規(guī)2～30個(gè)月隨訪顯示無腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

病理學(xué)上通常將血管瘤分為四種類型。海綿狀血管瘤：組織內(nèi)見無數(shù)大小和形狀不一的血管腔，其內(nèi)充滿紅細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞很少增生，外膜繞以疏松的膠原纖維。毛細(xì)血管型血管瘤：管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成，外層缺少肌纖維或彈力纖維。靜脈型血管瘤及其他類型血管瘤。免疫組化在確定腫瘤來源及良惡性方面可以提供更多的信息，血管瘤中CD31、CD34陽性提示腫瘤來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞。

腎上腺血管瘤的CT表現(xiàn)與其他臟器血管瘤具有一定相似性，特別是肝臟、脾臟血管瘤［5］。本病的主要特征是：（1）CT平掃表現(xiàn)為低密度腫塊，腫瘤一般邊界清楚，邊緣光滑，內(nèi)部密度不均勻，可見斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)狀鈣化灶，增強(qiáng)掃描動脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，隨時(shí)間推移對比劑向腫塊內(nèi)填充，呈“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)。本組中4例具有典型CT增強(qiáng)表現(xiàn)。（2）病灶中出現(xiàn)鈣化提示之前有過出血壞死或血栓形成，文獻(xiàn)報(bào)道鈣化發(fā)生約為2/3［6］，本組6例出現(xiàn)鈣化，發(fā)生率為75%。

典型強(qiáng)化方式的腎上腺血管瘤需要與腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤相鑒別，后者是發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，有功能的患者表現(xiàn)為心悸、頭痛、出汗、高血壓等癥狀［7］，CT掃描可見腎上腺區(qū)較大圓形或橢圓形腫塊，由于血供豐富，增強(qiáng)掃描動脈期呈顯著不均勻強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，內(nèi)部壞死囊變始終無強(qiáng)化［8］，二者可以鑒別。本組中1例可見脂肪密度，推測可能原因?yàn)楫?dāng)腎上腺血管瘤生長體積巨大時(shí)由于質(zhì)地較軟，將腫瘤周圍成熟脂肪卷入其內(nèi)部所形成，因而需要仔細(xì)觀察圖像特點(diǎn)，與腎上腺髓樣脂肪瘤相鑒別。當(dāng)腫瘤內(nèi)出血壞死較徹底，內(nèi)部結(jié)構(gòu)完全消失時(shí)，影像上易誤診為腎上腺囊腫或淋巴管囊腫。本組1例為單純囊性表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，術(shù)后常規(guī)病理及免疫組化示 CD31（+）、CD34（+）、D2-40（-），確診腎上腺血管瘤。當(dāng)腎上腺血管瘤鈣化成分所占比例較多時(shí)，需要與腎上腺結(jié)核相鑒別，后者更易表現(xiàn)為腎上腺增大、鈣化，且常伴有腎上腺外結(jié)核［9］。

綜上所述，腎上腺血管瘤CT表現(xiàn)有一定特征性，常為邊界清楚、密度不均腫塊，且多數(shù)伴有鈣化，增強(qiáng)掃描動脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，隨時(shí)間推移對比劑逐漸向腫塊內(nèi)填充。典型病例能在術(shù)前CT檢查做出準(zhǔn)確診斷。