門急診處方解析及評價模式探討

張磊 陳妍妍 鐘正靈

處方點評是醫院持續改進醫療質量和促進合理用藥的重要手段，是提高臨床藥物治療學水平以及開展藥物使用合理性評價的重要途徑［1］。藥師通過開展處方點評能及時了解臨床用藥基本情況，將一些常見的不合理用藥情況及時反饋臨床及醫務部，建立合理的藥品使用評價體系［2］。門急診的靜脈輸液及靜脈使用抗菌藥物情況一直是國家衛計委關注的重點，安徽省衛生計生委先后發布《關于加強醫療機構靜脈輸液管理的通知》、《關于進一步加強安徽省醫療機構靜脈輸液管理的通知》等，強調加強靜脈輸液管理，促進合理用藥［3-4］。本文對本院靜脈輸液處方進行合理性分析，以提高門急診處方質量，督促臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于本院2017年3月至8月的門急診處方，每個月固定4d，抽取200張/d處方，共計4800張處方。

1.2 方法 處方點評小組依據《醫院處方點評管理規范（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015）版》、《安徽省醫療機構門急診靜脈輸液處方點評細則（試行》等對每張處方進行點評，并對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 處方基本指標 統計顯示3～8月份平均每張處方用藥品種數為1.75種，基本藥物使用率為19.59%，平均處方金額為168.45元，處方合理率為91.38%，處方合理率由3月份的88.35%上升到8月份的93.41%，見表1。

表1 處方基本指標月份比較

2.2 門急診抗菌藥物及靜脈輸液使用抗菌藥物情況 統計顯示3～8月份門診抗菌藥物使用率、門診靜脈輸液使用率、門診抗菌藥物輸液使用率的平均值分別為10.34%、3.88%、2.92%；急診抗菌藥物使用率、急診靜脈輸液使用率、急診抗菌藥物輸液使用率的平均值分別為29.06%、22.11%、8.29%，并呈逐月下降趨勢。見表2、圖1。

表2 門急診抗菌藥物及靜脈輸液使用比較

圖 1 3～8月份急診抗菌藥物及靜脈輸液情況

2.3 不合理處方分布構成比 統計顯示3～8月份的4800張處方中不合理處方414張，占8.62%，各類處方問題占比，見圖2。

圖2 處方問題分布及構成比

2.4 靜脈輸液處方及靜脈使用抗菌藥物處方不合理分布 在不合理的414張處方中，門急診靜脈輸液處方不合理例數和其中靜脈使用抗菌藥物處方不合理例數及分布，見表3。

表3 靜脈輸液處方及靜脈使用抗菌藥物處方不合理分布

2.5 排名前3位的靜脈使用抗菌藥物不合理例數及占比 統計顯示排名前3位的抗菌藥物分別為左氧氟沙星注射液32例（占10.63%）、頭孢硫脒31例（占10.3%）、頭孢替安27例（占8.97%）。

3 討論

3.1 通過對處方基本指標的分析 平均每張處方用藥品種數及平均每張處方金額較為合理；國家基本藥物使用率較低，需要持續改進。從3月至8月門急診的處方合理率呈上升趨勢，但總體處方合理率還有待于提高。門急診抗菌藥物使用率符合國家抗菌藥物管理的相關要求，但門急診靜脈輸液及靜脈使用抗菌藥物的比例較高。通過對不合理處方問題類型的分析，發現主要問題集中在“診斷不規范”及“用法用量不適宜”，進一步分析發現其中靜脈輸液問題數占86.47%，靜脈使用抗菌藥物問題數占72.7%，表明靜脈輸液特別是靜脈使用抗菌藥物的合理性還有待提高。

3.2 抽查典型處方分析 （1）不規范處方 主要為診斷不規范，如診斷寫“上感”、“支感”、“化扁”、“聲音嘶啞”、“扁炎”等。（2）不適宜處方 ：①適應證不適宜：如診斷為嘔吐待查，處方開具頭孢甲肟；診斷為腹痛，處方開具丹參川穹嗪；診斷為雙側腋臭，處方開具頭孢替安針；診斷為發熱，處方開具頭孢硫脒針；診斷為體檢，處方開具頭孢替安等。②藥品劑型或給藥途徑不符：如診斷上消化道出血，處方開具Kcl和100ml的0.9%NaCl口服；診斷為中暑，處方開具濃NaCl口服。③用法用量不適宜：對于發生細菌感染的患者在使用青霉素及頭孢菌素類等時間依賴型抗菌藥物時，給藥頻次為1次/d。④藥物遴選不適宜：如診斷為胃炎，處方開具依替米星針；診斷為腮腺炎，處方開具頭孢硫脒針。⑤溶媒選擇不適宜：如診斷為急性胃炎，處方開具Kcl與Vitc，溶酶使用GNS500ml，應使用5% GS500ml；診斷為高血壓，處方開具倍他司汀，使用溶酶為0.9%Nacl 250ml，應使用5%GS500ml或5% GS250ml。⑥聯合用藥不適宜：如診斷為急性上呼吸道感染，處方開具注射用頭孢他啶聯合注射用阿奇霉素；如診斷為手術后腸梗阻，處方開具左氧氟沙星氯化鈉聯合依替米星。（3）超常處方：①無適應證用藥，如診斷為頭痛，處方開具依替米星氯化鈉；診斷為腳癬，處方開具青霉素；②超說明書用藥，主要為在開具丹參川芎嗪時每次使用均為15 ml，超過說明書規定5～10 ml/次的標準。

3.3 對于排名前三的抗菌藥物使用不合理分析 （1）左氧氟沙星：給藥頻次不適宜，左氧氟沙星為濃度依賴型抗菌藥物，應1次/d給藥；在診斷為慢性根尖周炎、上呼吸道感染及支氣管感染等時使用左氧氟沙星，適應證不適宜。（2）頭孢硫脒為時間依賴型抗菌藥物，不合理處方的使用頻次均為1次/d，應3次/d或2次/d使用；在診斷為上呼吸道感染及支氣管感染等時使用，此類感染以病毒為主，不符合其適應證；診斷為急性細菌性咽炎及扁桃體炎時使用，此類情況可選用口服第一代或第二代頭孢菌素，無需靜脈使用抗菌藥物。（3）頭孢替安作為時間依賴型抗菌藥物使用頻次均為1次/d，應2次/d或3次/d使用；在診斷為角膜炎、高血壓、關節痛、足炎癥、腋臭等情況時使用頭孢替安，不符合其適應證。

通過開展處方點評并對點評結果的分析有助于掌握臨床醫師的用藥習慣，藥師要加強與各級臨床醫師的溝通，共同探討疾病的診療及用藥方案，提高患者用藥安全性［5-6］。總體處方合格率還有待于提高，特別是門急診在靜脈輸液使用藥物過程中不合理問題較多，其中抗菌藥物靜脈輸液的不合理現象尤為突出。有必要將靜脈輸液的專項點評納入到常規點評工作中［7］。抗菌藥物的使用依舊需要重點關注，需加強對常用的抗菌藥物的使用培訓，抗感染臨床藥師需走進科室針對各科不同情況安排針對性講座［8-9］，醫院合理用藥管理組與抗菌藥物管理組應加強聯動機制，完善各項考核制度，落實監督措施［10］。可建立立體式的處方管控模式，以問題為導向，點面結合［11］，充分應用合理用藥或處方審核軟件輔助構建處方評價體系［12］。每個月根據抗菌藥物使用情況，對使用排名靠前的抗菌藥物開展專項點評，由抗菌藥物管理小組認定后，對于不合理處方較多的科室和醫師提出警告并且公示；對于重復出現問題的科室與個人限制其處方權及抗菌藥物使用量，使用量異常且不能說明理由的，由醫務部會同紀委進行誡勉談話，談話記錄列入個人檔案。對于替加環素及碳青霉烯類抗生素實行專檔管理，重點關注ICU、呼吸、血液等科室的合理使用情況，制定此類抗生素的評價細則。根據國家衛健委的要求，將進一步對含酶抑制劑抗生素，老年及兒童抗菌藥物使用情況進行排查分析，規范特殊人群的合理用藥。