640層容積CT血管成像對冠狀動脈異常起源的診斷價值

王軍娜 王世威*

冠狀動脈異常起源（AOCA）又稱冠狀動脈變異起源，是冠狀動脈生理結構的異常，也是冠狀動脈分支起源于非正常的解剖部位。一般患者的冠狀動脈異常或畸形無明顯癥狀，僅在臨床中偶然被發(fā)現，但也有部分患者會表現出胸悶氣促、心律失常等，嚴重者會引起心肌缺血，甚至猝死。研究［1］指出，先天性冠狀動脈異常起源是青少年、運動員、新兵等猝死的重要病因。因此，清晰展現并準確評估冠狀動脈的異常起源具有重要的臨床價值。本文探討640層容積CT血管成像對冠狀動脈異常起源的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2018年12月本院經冠狀動脈CTA診斷為冠狀動脈異常起源的病例34例，其中男19例，女15例；年齡47～71歲，平均年齡（60.9±11.70）歲。

1.2 檢查方法 檢查前患者均簽署造影劑注射知情同意書。使用TOSHIBA 公司640層容積CT（Aquilion One）對患者進行冠狀動脈CTA檢查，患者均于CTA檢查前進行屏氣訓練，以確保圖像符合診斷標準。掃描參數：管電壓120kV，管電流范圍300～500mA，容積數據采集范圍0.5mm×640層，掃描時間0.275s，采集心動周期的容積數據傳至Vitrea工作站進行處理。掃描長度為覆蓋氣管分叉下1cm至心底部。使用造影劑團注技術（bolus tracking）選擇4.0～5.0ml/s速率選擇掃描中心層面降主動脈進行監(jiān)測，當其CT值達200 Hu時開始CTA掃描。

1.3 圖像處理 所有影像資料均傳送至影像工作站進行后處理，選擇最佳收縮期和舒張期分別行曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現（VR）等技術處理，為獲得最高質量的成像效果，必要時進行心電編輯以確保圖像質量。

1.4 冠狀動脈分段 根據美國心臟學會（AHA）的最新分段標準，冠狀動脈分支分為17節(jié)段，依次為：右側冠狀動脈近段、中段、遠段，后降支，左室后支，左冠狀動脈主干，前降支近段、中段、遠段，第1對角支，第2對角支，回旋支近段，第1鈍緣支，回旋支中段，第2鈍緣支，回旋支遠段，中間支為第17節(jié)段。

1.5 冠狀動脈分析評價 由兩位放射科高年資醫(yī)師獨立在影像工作站上對各例患者的薄層橫斷位圖像、重建圖像進行評估，觀察冠狀動脈的起源、結構及形態(tài)，記錄變異類型并詳細描述，意見不一致時共同協(xié)商決定。

2 結果

34例冠狀動脈異常起源患者中男性患者占55.9 %（19/ 34），女性患者占44.1%（15/34），所有病例均獲得三維VR、重組MIP和CPR等圖像，清晰展示異常的冠狀動脈開口的位置及形態(tài)，可滿足影像診斷的需要。34例患者中右冠狀動脈異常起源約為67.6%（23/34），其中開口位于升主動脈壁（或右側冠狀動脈竇旁）4例；開口位于左側冠狀動脈竇15例；右冠狀動脈缺如（單左冠畸形）3 例；右、左冠狀動脈共同開口于左側冠狀動脈竇上方1例。左冠狀動脈異常起源約為32.4%（11/34），其中左冠狀動脈主干（LM）開口位于右側冠狀動脈竇3例；LM缺如，前降支與回旋支共同開口于左側冠狀動脈竇3例；回旋支異常起源于升主動脈根部1例，起源于右冠狀動脈1例，缺如3例。見表1、圖1。

表1 冠狀動脈起源異常分析（n=34）

注：圖1 A為VR顯示RCA高位起源（起源于升主動脈壁）；B為VR顯示RCA起源于左側冠狀動脈竇；C為VR顯示LAD、LCX共同起源于左側冠狀動脈竇；D為MIP顯示LAD、LCX共同起源于左側冠狀動脈竇；E為動脈樹顯示左冠狀動脈起源于右側冠狀動脈竇；F為VR顯示左冠狀動脈起源于右側冠狀動脈竇。

3 討論

人體主動脈根部是由左心室流出道及冠狀動脈竇構成，左、右冠狀動脈竇分別發(fā)出LM和RCA，LM后續(xù)分支為LAD和LCX。冠狀動脈異常起源是指冠狀動脈的起始位置、分支數目或形態(tài)異常，依據起源位置包括單冠畸形、高位起源、異位起源或分支多開口等，一般認為是胚胎時期冠狀動脈異常發(fā)育或未完全發(fā)育所導致［2］。以往研究［3］將AOCA分良性和潛在危險性兩大類：（1）良性冠狀動脈異常起源，包括RCA高位起源、并行LM、LCX開口于右側冠狀動脈竇或LCX缺如；（2）潛在危險性冠狀動脈異常起源，包括RCA開口于左側冠狀動脈竇、LM起源于右側冠狀動脈竇、單冠畸形、起源于肺動脈的冠狀動脈以及冠狀動脈瘺等。良性起源因不產生明顯的血流動力學改變，對心肌供血無明顯影響，一般無明顯的臨床癥狀。潛在危險性的冠狀動脈異常可能對心肌血供造成影響或產生血流動力學改變，從而引起心絞痛、心肌梗死甚至心源性猝死等危及生命，其中RCA起源于左側冠狀動脈竇較為常見［4］。

早期冠狀動脈異常起源大多是靠冠狀動脈造影診斷，但冠狀動脈造影顯示的是二維圖像，不能準確地顯示異常冠狀動脈的開口及其周圍空間結構，不能明確判斷是血管畸形還是血管閉塞，異常的冠狀動脈開口使得造影時正常分支血管開口處無冠狀動脈顯影，容易被誤診為冠脈閉塞或缺如，給診斷帶來困難。因此，需要反復造影來探尋異常冠狀動脈的開口位置，容易產生多種并發(fā)癥以及較多的輻射傷害。雖然冠狀動脈造影目前仍然是診斷冠狀動脈各種疾病的金標準，但作為一種有創(chuàng)技術，其在診斷冠狀動脈異常起源時處于劣勢［5］。

研究表明，在評估、診斷冠狀動脈變異的準確性方面，冠狀動脈CT血管成像操作簡易，比有創(chuàng)的冠狀動脈造影更利于顯示異常起源的冠狀動脈以及其形態(tài)和走行，可作為冠狀動脈變異的首選檢測手段［6-7］。冠狀動脈CTA是一種無創(chuàng)或微創(chuàng)檢查，通過外周靜脈注射造影劑掃描后，在適當時機進行CT容積數據采集，然后利用橫斷面和三維重組圖像進行臨床診斷。不因冠狀動脈畸形而帶來操作上的困難，診斷準確性高，還可以反映變異冠狀動脈與各房室的解剖關系，發(fā)現其它心臟結構異常，以及評估冠狀動脈分支血管狹窄情況。640層容積CT與以往CT機相比較，其大面積探測器具有320排0.5mm寬度，能覆蓋16cm掃描寬度，球管旋轉一周便可獲得從心底部至心尖部整個心臟范圍的數據，可在一個心動周期即時立體地重組完整心臟影像，提供高度清晰血管影像，明顯提高CT機器的時間分辨率，降低對心率的要求，同時還能精確計算心功能指標。后處理VR主要針對外形的顯示，可直觀顯示物體的空間位置、結構和與其他物體間的關系，即能顯示覆蓋在心臟表面冠狀動脈血管的走行和其與心臟其余部分之間的關系。主要有兩種形式：一是全心VR圖像顯示，另一種是更具針對性的冠狀動脈樹狀結構VR圖像顯示。CPR通過尋找彎曲物體的中心線，將由此中心線所截取的原始體數據中的曲面延展開，再將該物體全程顯示在一副圖像中，同時，隨著展開時的角度不同反映的內容也隨之改變，可以觀察到以中心線為軸線360°方向上各個方向的信息，可在不同的角度觀察冠狀動脈。MIP技術運算處理后獲得的三維矩陣體數據可通過改變不同的投影角度使細節(jié)部位顯示更加清晰，能測量變異血管的分支管徑和角度，更好地評估分支血管。

640層容積CT冠狀動脈成像檢查作為一種簡單、無創(chuàng)、可靠的檢查技術，能直觀、準確顯示冠狀動脈的開口位置，且能清晰顯示各分支血管解剖結構，觀察異常血管的影像學特點，并為臨床治療提供可靠的多方位信息，可作為AOCA的首選檢查方法。