中心靜脈壓水平與Ⅰ型心腎綜合征臨床及預后的相關性

陳志華

在重癥醫學領域，隨著各類心血管疾病發病率的上升，心腎綜合征這一病種逐漸得到關注。心腎綜合征（CRS）是指在病理狀態下，心臟或腎臟中任何之一發生急性或者慢性功能損害，而導致另一器官發生急性或慢性功能損害或全身性疾病，從而導致兩者同時受累。Ⅰ型心腎綜合征是CRS的一種常見的重要亞型：定義為急性心功能惡化包括急性心力衰竭和（或）急性冠狀動脈綜合征導致的急性腎損傷（AKI）和（或）功能障礙［1］。其發病率達 27%～40%［2］，且治療難度大、效果差，導致住院時間延長。本文探討中心靜脈壓（CVP）水平在諸多心血管急危重癥情況下與心臟、腎臟各項功能指標及預后的關系，為Ⅰ型心腎綜合征的早期防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2018年1月本院Ⅰ型心腎綜合征患者38例，其中男26例，女12例；年齡18～80歲。導致急性心功能惡化的疾病包括急性心力衰竭15例，急性冠脈綜合征11例，急性心源性休克8例，心臟瓣膜病術后2例，冠脈造影術后2例。達到心腎綜合征時的AKI診斷符合2012年改善全球腎病預后組織（KDIGO）的標準［3］：（1）48h內Scr水平增加≥26.5μmol/L；（2）已知或推測在過去7d內Scr增加至≥基礎值的1.5倍；（3）尿量＜0.5ml/（kg·h）持續≥6h。排除標準：（1）年齡≤18歲≥80歲；終末期多器官功能衰竭者；心肺復蘇術后或住院7d內死亡；（2）既往長期進行腎臟替代治療的慢性腎衰竭患者；（3）肺栓塞、肺動脈高壓、三尖瓣關閉不全；（4）嚴重腹腔高壓、腹腔間室綜合征；（5）原發性腎臟病變；（6）各種梗阻性病變引起的腎后性AKI；（7）腎血管病變；（8）各類心包填塞、大量胸腔積液。根據病情到達Ⅰ型心腎綜合征的CVP水平分為3組：低等組11例，中等組18例，高等組9例。在常規治療后，共24例患者接受血液凈化治療，12例死亡。

1.2 方法 （1）臨床資料采集與實驗室數據收集：①所有患者入住重癥監護病房達到Ⅰ型心腎綜合征診斷標準時，采用Seldinger方法經頸內靜脈或者鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，使用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監護儀（理邦公司，型號：EDAN elite V5），測量患者的CVP。②實驗室指標：同時檢測患者B型尿鈉肽前體（NT-proBNP）及24hScr、48hScr。③臨床指標：記錄每例患者6h、12h尿量。（注：以上檢驗指標由本院檢驗科生化室統一檢測，肌酐數值由肌氨酸氧酶法測定，儀器由日本日立株式會社出產，型號：HITACHI-7180；NT-proBNP由熒光免疫層析法測定，檢測儀器為廣州萬孚生物技術股份有限公司生產的全自動干式熒光免疫分析儀，型號：FS-301）。（2）根據患者CVP水平分為3組：10～19mmHg為低等組CVP，20～29mmHg為中等組CVP，≥30mmHg為高等組CVP，組間比較上述各項臨床和實驗室指標。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料用%表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心臟、腎臟功能結果比較 見表1。

2.2 三組患者預后指標比較 見表2。

表1 不同CVP水平患者尿量、血肌酐、B型尿鈉肽前體比較（±s）

表1 不同CVP水平患者尿量、血肌酐、B型尿鈉肽前體比較（±s）

注：與低水平CVP組比較*P＜0.05，與中水平CVP組比較# P＜0.05

CVP水平 n 6h尿量（ml） 12h尿量（ml） 24hScr（μmol/l） 48hScr（μmol/l） NT-proBNP（pg/ml）低水平CVP組 11 289.91±56.83 537.55±107.51 148.06±20.19 190.18±48.47 3819±1381中水平CVP組 18 238.28±45.49 406.39±67.73 173.19±30.32 243.27±55.62 5129±1330高水平CVP組 9 174.40±30.25 356.11±58.75 200.42±31.14 294.22±58.41 18088±8284

表2 不同CVP水平患者血液凈化率、死亡率比較［n（%）］

3 討論

隨著人口老齡化，心血管疾病患病率一直居高不下，其是威脅人類生命的最主要疾病之一。因此，急性CRS即Ⅰ型心腎綜合征的發病率也較高，在臨床實踐中十分常見，主要表現為急性心功能惡化，利尿劑抵抗及急性腎損傷［4］。Ⅰ型心腎綜合征一旦發生，常造成不良后果，全因病死率增高。因此，如何有效防治是一個急切需要解決的問題。隨著對腎臟血流動力學的關注越來越多，人們對腎臟前后負荷的關注也越來越多，且分別將其前向灌注壓力和后向的回流壓力分別稱為腎臟的“前負荷”和“后負荷”。由于腎臟不是一個主動射血的器官，只是被動接受心臟的供血，因此一般不將其前向壓力（即腎臟的灌注壓）稱為腎臟的“前負荷”；腎臟后向壓力指的是腎臟的“后負荷”，即腎靜脈的回流壓力，通常情況下，其與心臟的前負荷—中心靜脈壓在數值上接近［5］。之前腎損傷的研究更多關注的是腎臟的前向壓力，認為心輸出量的下降是腎功能惡化的主要原因，而對腎臟的后向壓力研究較少。近年來越來越多的研究表明，反映靜脈瘀血的腎臟后向壓力性指標與腎功能惡化程度相關，高中心靜脈壓可能在急性腎損傷的發病中起到重要的作用［6-7］。更有相關研究顯示，CVP升高的水平與急性腎衰竭的發生率呈線性相關［8］。這與本資料中隨著CVP水平的增高，腎功能各項指標更差這一結果相符。

CVP作為循環最末端的壓力，一般認為是循環系統中的最低壓力點，是靜脈回流的決定性因素之一，CVP常被認為是器官靜脈回流的后向壓力，即器官保護的后向目標。高CVP會導致腦、腎、胃腸道等多器官水腫，嚴重影響器官的灌注壓和灌注流量。心臟病變導致腎臟后向壓力升高，最近越來越多的研究提示腎臟的后向壓力升高可能是心源性因素導致腎功能惡化的主要原因。研究表明，急性心力衰竭失代償的患者腎功能與右房壓相關，這種腎損傷的病理生理機制較多，如中心靜脈壓升高會阻礙腎靜脈回流，降低腎臟灌注壓力（平均動脈壓-中心靜脈壓），當腎臟灌注壓力＜80mmHg，超過腎血流自動調節的壓力閾值，將引起跨腎小球壓差降低，導致腎小球濾過率下降；腎靜脈高壓會直接引起腎間質水腫和缺血缺氧，導致腎間質壓力及腎小管內壓力增高，進一步降低腎小球濾過率。與此同時，高CVP同時也反映右心室舒張末期壓力。NT-proBNP是腦利鈉肽前體（pro-BNP）在受到心肌細胞的刺激（如心肌細胞拉伸）后，在蛋白酶作用下裂解而成，是ADHF的診斷工具，也是急性冠脈綜合征、穩定性心力衰竭患者主要心血管事件、全因病死率的獨立預測因子，還可預測不同分期腎功能不全的預后［9］。無論在左心衰竭還是右心衰竭情況下，NT-proBNP均是增高的。而CVP的升高可見于右心房及左或右心室心力衰竭與各種先天性和后天性心臟病等［10］。

Ⅰ型心腎綜合征為心臟病變在先，腎臟受累在后。已如前述，心功能失代償導致腎靜脈壓力增加是其重要原因。另外，肌源反應和壓力感受器的激活、交感神經系統和RAAS系統的激活及促炎反應的增強也與腎臟的后向壓力升高有關［11-12］。臨床實踐中，通過血流動力學監測，發現該病種均有不同程度的CVP增高。本資料結果表明，CVP水平在Ⅰ型心腎綜合征的發生、進展等方面起重要作用。CVP水平可以作為Ⅰ型心腎綜合征進行危險分層的一項重要指標。

CVP在傳統意義上可以代表血容量的多少，早期觀點將CVP通常用于臨床指導重癥患者的液體平衡，簡單地將CVP作為容量指標指導液體復蘇帶來眾多的臨床問題。升高的CVP會嚴重損傷腎血流并加重急性腎損傷。需要重新認識CVP的作用并合理應用。重癥患者的容量調節區間變窄，此時可以將CVP的增加作為一個有效的安全限制指標。當CVP明顯增高時，需要嚴格容量管理措施。本資料表明，對Ⅰ型心腎綜合征患者，需要提高對高CVP危害的認識，采取降低CVP的干預措施改善患者預后，并以較低的CVP為潛在治療目的將治療推進深入。已有的多項臨床研究證實高CVP對器官功能的危害，而維持較低的CVP有利于器官功能的恢復。無論從靜脈回流、心臟做功、器官后向壓力等方面，CVP均是越低越好。“CVP越低越好”是不設前提的［13］，將這種思維理念應用于Ⅰ型心腎綜合征的防治是完全正確的。與此同時，從組織灌注、器官保護的角度，可以進一步拓展到臨床行為和決策：避免高PEEP、避免容量超負荷等醫源性干預措施導致高CVP的發生。