膈肌活動度對胸腔鏡肺上葉切除術后殘腔及肺功能的影響

張六伢 袁順達 胡汶斌 韓曉亮

膈肌位于胸腹腔之間，受膈神經(jīng)支配，是人體重要的呼吸肌，膈肌活動是呼吸運動的基礎，與肺下界移動度一致，可間接反映肺的順應性，與肺功能有密切關系［1］，對胸部手術后心肺功能恢復有重要影響。胸部X線平片檢查簡單、便捷，深吸氣與深呼氣胸部X線平片能清晰顯示膈肌形態(tài)及活動幅度。臨床工作中肺上葉切除術后胸腔殘腔的發(fā)生率較高，為觀察膈肌活動度對胸腔鏡肺上葉切除術后肺功能及殘腔發(fā)生率的影響，指導圍手術期評估而做以下研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2016年3月至2018年2月間胸腔鏡肺上葉切除患者125例，其中男76例，女49例；年齡46～79歲，平均年齡67.2歲。納入標準：（1）BMI＜25kg/m2，男性腰圍＜85cm，女性腰圍＜80cm的正常體質量患者；（2）腫塊≤3cm的上葉周圍型肺腫塊；（3）既往無明顯心肺等基礎疾??；（4）全面評估胸部增強CT有胸腔鏡手術治療指征。排除標準：（1）既往有胸部手術治療病史；（2）患慢性支氣管炎伴肺氣腫。（3）既往胸膜炎及陳舊性肺結核。男性平均身高170.1cm，女性平均身高159.9cm；體檢發(fā)現(xiàn)肺腫塊為54例，胸部隱痛20例，痰中帶血絲30例，胸悶、氣急21例；右上肺腫塊70例，左上腫塊55例；腫塊＜1cm 15例，1～3cm 80例，＞3cm 30例；術后腺癌115例，鱗癌8例，小細胞癌2例。

1.2 方法 （1）膈肌活動度檢查：專用胸片檢查設備為Philip直接數(shù)字化X線成像系統(tǒng)，固定焦片距180cm。所有患者均在胸片檢查前訓練其最大深吸氣及深呼氣，至患者能充分理解掌握，在影像科準備室休息15min后檢查，患者面向影像板，雙手抱至影像板后面，使雙側肩胛骨盡量外展，先囑患者最大深吸氣屏氣后曝光攝片，隨后患者保持原來姿勢平靜呼吸20s，再在深吸氣后最大深呼氣屏氣后曝光攝片。由三位影像科醫(yī)師獨立閱片，測量深吸氣與深呼氣患側肺尖至膈肌頂點的垂直距離，膈肌活動度=深吸氣距離-深呼氣距離，取三位醫(yī)師測量的平均值。分膈肌活動度＞7cm為A組，5cm≤膈肌活動度≤7cm為B組，膈肌活動度＜5cm為C組。其中A組35例，B組60例，C組30例。（2）術后肺功能、胸腔殘腔檢查：術后第10d上午在肺功能科休息間休息20min后，采用Autospiro AS-300型肺功能測定儀（Minato公司，日本）行肺功能檢查，每位患者肺功能檢查3次，取其中最佳值。肺功能檢查指標取用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒率［（FEV1/FVC（%）］、最大自主通氣量實測值（MVV實測值）。其中以FEV1/FVC＜70%為低肺功能狀態(tài)［2］。下午常規(guī)胸部CT檢查，由三位影像科醫(yī)師獨立閱片，測量殘腔的大小后取平均值，當上肺葉區(qū)域殘腔最大橫截面積≥5.0cm×5.0cm為胸腔殘腔。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 男女不同組別身高、腰圍及體質量指數(shù)（BMI）差異統(tǒng)計學意義，而在C組與A組、B組比較中患者年齡差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），隨著年齡的增大，膈肌活動度有所下降。見表1。

表1 男女不同膈肌活動度與一般情況的關系（x±s）

2.2 術后肺功能 男女膈肌活動度最好的A組肺功能指標FVC、FEV1、FVC1/FVC、MVV均最好，B組肺功能較A組有所降低，但差異無明顯統(tǒng)計學意義。C組與A組及B組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組男女均FEV1/FVC＜70%，呈低肺功能狀態(tài)。見表2。

表2 男女不同膈肌活動度與術后肺功能的關系（x±s）

2.3 術后胸腔殘腔 A組術后殘腔發(fā)生4例（11.4%），與B組8例（13.3%）相近，二組較C組11例（36.6%）有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），三組內左右胸腔殘腔發(fā)生率無明顯差異。見表3。見圖1，2。

表3 不同膈肌活動度與術后胸腔殘腔的關系［n（%）］

圖1 A、B 分別為術前深吸氣、深呼氣胸部X線平片，測得膈肌活動度為2．5cm；C 術前CT示左上肺大小約2．2cm×1．2cm的不規(guī)則磨玻璃占位，術后病理腺癌；D 術后第10d，左上殘腔，最大橫截面積5．71cm×5．48cm

圖2 A、B 分別為術前深吸氣、深呼氣胸部X線平片，測得膈肌活動度為7．5cm；C 術前CT示右上肺大小約1．2cm×1．0cm的小結節(jié)，局部胸膜凹陷，術后病理腺癌；D 術后第10d，右肺中下葉向上膨脹良好，上葉區(qū)域無殘腔

3 討論

膈肌位于胸腹腔之間，呈穹窿狀，是人體終身唯一依賴的骨骼肌，是呼吸運動的原始動力泵［3］，驅動著肺的氣體交換，調節(jié)胸腔內負壓，促進血液循環(huán)。正常人膈肌活動度與肺下界移動度一致，在6～8cm，其與肺功能密切相關，作為最主要的呼吸肌，雖只占人體重量的0.5%，但擔負著人體60%～75%的通氣需要，尤其在吸氣過程中膈肌的作用占呼吸肌的60%～80%［4］。由于右側膈下肝臟相對固定，不易變形，對膈肌運動的阻力較大，而左側膈下器官是胃，易變形，對膈肌運動的阻力較小，致右側膈肌較左側偏高，活動范圍有所減小。膈肌厚度與肺功能也有關系，超聲測量肺葉切除術后患者膈肌厚度顯示，膈肌厚度5mm組肺功能最佳，而≥6mm組最差［5］。

深吸氣及深呼氣胸部X線平片能直接觀察膈肌形態(tài)及上升高度，簡單便捷，訓練患者深吸氣及深呼氣屏氣即可。影響膈肌活動度的因素有胸腔內粘連、慢性支氣管炎伴肺氣腫、陳舊性肺結核毀損肺、肥胖等。老齡患者常伴有肺氣腫及膈肌收縮功能減弱，膈肌低平，膈肌活動度減弱，腹部皮下脂肪厚度致腰圍增粗是脂肪沉淀的重要標志，因脂肪堆積在腹部及胸壁使得腹腔內壓力增高，膈肌抬高，增大膈肌和胸廓的運動阻力，肺和胸廓的順應性下降，膈肌活動受限。在一組青少年肺功能與腰圍的相關性分析中顯示，腰圍與用力肺活量FVC及FEV1呈負相關，腰圍每增加1cm，用力肺活量減少13ml，F(xiàn)EV1減少11ml，控制體重和腰圍是改善肺功能的重要環(huán)節(jié)［6］。中央型肺癌常伴有氣道堵塞致肺不張、阻塞性肺炎及肺氣腫，其限制肺的舒縮運動，降低順應性，影響胸腔內負壓，使膈肌活動度受到影響。中央型肺癌患側部分支氣管完全或不完全阻塞，當深呼吸時肺容量及胸腔內壓力變化小，致膈肌運動幅度減小，在小兒氣管異物的X線檢查中，膈肌運動減弱是診斷支氣管內異物的重要征象［7］，表明氣管內異物對膈肌運動有影響。

膈肌運動反映胸腔內負壓變化，關系到患者肺功能，膈肌的活動度與FVC、FEV1、FVC1/FVC、MVV均有密切相關性［8］。膈肌收縮時其頂部變平下降致使胸腔擴大，產生吸氣動作，舒張時頂部升高協(xié)助呼氣。本研究顯示在A組肺功能指標FVC、FEV1、FVC1/FVC、MVV均最好，B組肺功能較A組有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義。C組患者年齡較A組、B組大，由于患者年齡大，常伴有隱性的基礎肺病，膈肌低平，深呼吸時膈肌活動受限明顯，致使肺功能較差，老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者膈肌復合動作電位（dCMAP）的降低與肺功能下降有關［9］。本資料C組術后第10d男女性均FEV1/FVC＜70%，呈低肺功能狀態(tài)。

肺上葉切除術后，其殘留體積因其它肺組織過度膨脹、膈肌抬高、縱隔偏移及肋間隙變窄而消失，在肺葉切除術后行膈肌上移重建有利于消滅胸內殘腔［10］，可見膈肌活動度對減少殘腔的重要意義。由于膈肌活動度小，肺順應性差，肺上葉切除術后，中下肺不能有效填充上葉缺失的體積，有些患者的膈肌活動度下降是由部分胸腔粘連引起，術后胸腔內負壓變化幅度小，咳嗽乏力，中下肺葉的向上膨脹更加困難，致使術后常留有殘腔，本資料膈肌活動度≤5cm的C組殘腔發(fā)生率高達36.6%，而A組、B組明顯較低。

綜上所述，術前常規(guī)X線胸片膈肌活動度檢查簡單、便捷，能非侵入性地客觀觀察膈肌的運動幅度，間接評價肺功能，在預計上肺葉切除患者術后肺功能及胸膜殘腔發(fā)生率中有一定價值。