腦梗死頸動脈狹窄與血壓變異性及MMP-9和D-二聚體的相關性

王永盛 王蘋莉 潘才鈺 趙元琛

在我國，卒中是居民死亡的第二大原因［1］。急性腦梗死是卒中最為常見的類型，其發病率高、致殘率高和死亡率高［2］。被測者在一定時間范圍內血壓波動的程度稱為血壓變異性。顱內及頸部等部位大動脈粥樣硬化是腦梗死的最主要原因［3］。基質金屬蛋白酶（MMPS）是一種鋅和鈣依賴性肽鏈的內切酶［4］，其中MMP-9是MMPS家族中的一種重要的膠原酶。MMP-9被底物活化后，可分解血管基底膜的各種細胞外基質蛋白成分，導致動脈粥樣斑塊分解增加以及血腦屏障通透性增加，從而進一步造成腦梗死的發生［5-6］。D-二聚體測定廣泛應用于臨床，主要反映纖維蛋白溶解功能，在深靜脈血栓形成及肺栓塞時明顯升高，其水平升高反映高凝狀態和纖溶亢進［7］。本文探討急性腦梗死頸動脈狹窄程度與血壓變異性的相關性，及血清學中MMP-9和D-二聚體表達水平的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月至2018年7月本院急性腦梗死患者90例，常規行頸動脈超聲檢查，根據頸動脈狹窄程度分為3組：狹窄率＜50%為輕度狹窄組，狹窄率50%～69%為中度狹窄組，狹窄率70%～99%為重度狹窄組，每組各30例。納入標準：（1）根據中國神經病學會2014年發布的急性缺血性卒中診斷指南標準［8］，經頭顱MRI或CT確診為急性腦梗死。（2）急性腦梗死發病＜1周及時入院治療。（3）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）需要立即升壓或降壓治療的患者；（2）心源性栓塞；（3）有各類嚴重疾病不能接受動態血壓監測者；（4）不能配合檢查者。

1.2 方法 （1）頸動脈超聲檢查：由B超室醫師進行超聲檢查。分別應用線陣和凸陣探頭，探測頸部的動脈及其主要分支，首先觀察二維結構，然后看彩色血流充盈情況，最后對比頻譜形態等指標，可以明確頸部動脈斑塊情況、狹窄或閉塞的位置及嚴重程度、導致病變的原因。（2）動態血壓檢查：患者入院3d內進行動態血壓監測，應避免劇烈活動。血壓測試時間為24h，其中白天測量1次/15min，夜間測量1次/h。監測結束后將測得的數據利用計算機進行處理，同時輸出結果，包括血壓變異性各個相關指標。（3）MMP-9水平測定：嚴格按照說明書的操作步驟，利用ELISA方法檢測患者血清MMP-9水平。（4）D-二聚體水平測定：嚴格按照說明書的操作步驟，凝固法檢測血清D-二聚體水平。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，血壓變異性指標、MMP-9及D二聚體與頸動脈狹窄程度的相關性采用Spearman相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓變異性指標與頸動脈狹窄程度的相關性 血壓變異性各類相關指標與頸動脈狹窄程度均呈正相關（P＜0.05）。見表 1。

表1 血壓變異性指標與頸動脈狹窄程度的相關性［mmHg，（x±s）］

2.2 血清中MMP-9和D-二聚體表達水平與頸動脈狹窄程度的相關性 血清MMP-9和D-二聚體表達水平與頸動脈狹窄程度均呈正相關（P＜0.05）。見表2。

表2 血清中MMP-9和D-二聚體表達水平與頸動脈狹窄程度的相關性

3 討論

腦梗死可由多種疾病導致，如血管性疾病、心臟疾病以及血液系統疾病均可以導致腦梗死。因此，盡早發現這些異常可以有效采取預防腦梗死的措施。目前我國現有卒中患者約1100萬人，其中大部分為缺血性腦卒中。腦梗死與頸動脈粥樣硬化的發生密切相關。動脈粥樣硬化易損斑塊破裂，形成栓子隨血流栓塞遠端動脈；也可因大、中動脈嚴重狹窄引起遠端腦組織缺血發生腦梗死，或因粥樣硬化斑塊覆蓋穿支動脈開口使其閉塞導致腦梗死。頸動脈狹窄的原因很多，包括動脈粥樣硬化、頸動脈夾層及發育、血管炎癥等，其中以動脈粥樣硬化原因最為常見。

高血壓是腦卒中的一個極為重要的危險因素［9］。對于高血壓患者，動脈硬化不僅與血壓水平相關，也與血壓的晝夜節律變化相關。血壓的變異性既有一般規律，亦有個體差異，可受體位、運動等多種因素影響。大量的研究表明，血壓變異性是靶器官損害的獨立危險因素，會導致心肌梗死及腦卒中的發生，損害血管、腎臟及心臟等靶器官。長期的血壓波動，沖擊血管內膜，造成彈性纖維和血管內皮功能損傷，血流速度減慢，血流循環灌注不足，血液黏稠度增加，易發生腦梗死。有研究發現，頸動脈粥樣硬化危險性與白天收縮壓變異增大呈正相關［10］。動物實驗發現，血壓變異性在動脈硬化中起重要的作用［11］。國內有研究表明［12］，血壓變異性與頸動脈硬化及其程度密切相關。本資料顯示，急性腦梗死患者血壓變異性與頸動脈狹窄程度呈正相關，可能與以下機制相關：當血流通過狹窄部的血管時，狹窄部血管內皮細胞功能存在較大差別，血流對血管壁的壓力也不盡相同，另外血流通過狹窄部的血管時，容易產生渦流，均可引起血壓波動，因此頸動脈越狹窄，內皮細胞功能差別越大，渦流越嚴重，血壓波動則更厲害；血壓變異性增加，更容易對血管壁造成沖擊，引起炎癥、過氧反應等使內膜中層增厚，導致動脈重構，進一步促進頸動脈粥樣斑塊形成，此外，血壓變異性增大，激活腎素-血管緊張素系統，也可進一步促進頸動脈粥樣硬化斑塊形成，從而導致頸動脈狹窄程度進一步加大，而頸動脈狹窄程度加大又可引起血壓變異性進一步增大。

MMP-9作為MMPS家族中的重要成員，可降解膠原纖維，造成動脈粥樣硬化斑塊易于破裂和脫落［13］。因此急性腦梗死的發生和血清中MMP-9 的水平可能具有一定的相關性［14］。Razuvaev等［15］發現 MMP-9在頸動脈斑塊中的表達超出在正常動脈中的表達。張薇等［16］及李燕華等［17］研究發現，與穩定性斑塊中比較，MMP-9在不穩定性斑塊中表達明顯增加，表明MMP-9是促進動脈粥樣硬化斑塊不穩定的重要因素。MMP-9與頸動脈硬化明顯相關，且與硬化程度呈正相關。本資料顯示血清中MMP-9表達水平與頸動脈狹窄程度呈正相關，考慮與以下機制相關：頸動脈狹窄程度越嚴重，其硬化程度越深，頸動脈斑塊性質越不穩定，而上述研究也表明MMP-9在頸動脈斑塊中表達高于正常動脈，在不穩定斑塊中表達高于穩定斑塊，與本資料結果一致；頸動脈狹窄時，動脈粥樣硬化嚴重，動脈粥樣硬化發生主要包括內皮損傷、脂質沉積、平滑肌細胞遷移等，急性腦梗死時，由于缺氧、炎癥因子刺激等作用下，血管平滑肌細胞及內皮細胞等可釋放大量的MMP-9，使血清中MMP-9升高，因此MMP-9可以作為預測急性腦梗死頸動脈狹窄程度的危險因素之一。D-二聚體是反映血漿高凝狀態的敏感指標，被廣泛應用于肺栓塞、DIC等多種疾病的診斷與治療中，同時與缺血性腦血管病的發生、發展有密切關系［18］。有研究發現，D-二聚體濃度與頸動脈粥樣硬化嚴重程度密切相關，D-二聚體表達水平與頸動脈內膜中膜厚度密切相關。本資料顯示，血清學D-二聚體表達水平與頸動脈狹窄程度呈正相關，考慮與以下機制有關：頸動脈越狹窄，頸動脈硬化程度越嚴重，急性腦梗死的患者就越容易出現血管壁損傷，從而激活血小板，使凝血機制異常，引起D-二聚體在血清中的表達水平增高；D-二聚體升高時，促進炎癥細胞釋放某些細胞因子，增加內皮細胞的合成與分泌，加重凝血和血栓形成，促進動脈粥樣硬化形成，從而導致頸動脈進一步狹窄。因此D-二聚體可以作為預測頸動脈狹窄程度及疾病嚴重程度的重要因子之一。