神經監測在經口甲狀腺癌手術中預防RLN損傷的臨床價值

章俊杰 孫文輝 趙海平 張世偉

甲狀腺癌是最常見的內分泌相關腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢［1］。臨床常采用手術治療甲狀腺癌，隨著我國微創外科手術的不斷發展，經口前庭入路腔鏡甲狀腺切除術是較為常用的手術方式之一。經口入路行甲狀腺切除或中央區淋巴結清掃時，因其自上而下順著喉返神經（RLN），有利于顯露并保護RLN［2］。神經監測（IONM）可通過電刺激運動神經，神經沖動傳導支配肌肉產生肌肉信號，形成可視化的肌電圖［3］。通過聲音提示的方式對喉返神經走向定位，對RLN的保護起到一定輔助作用，并通過肌電信號的波形、波幅、潛伏期評估神經功能損傷程度［4］。作者在經口前庭入路腔鏡甲狀腺切除術中應用IONM，探討其對喉返神經損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2018年12月本院甲狀腺癌患者112例，根據隨機數表法分為觀察組（n=53）和對照組（n=59），納入標準：腫瘤最大徑≤1cm；腫瘤部位均為單側；術前經纖維喉鏡檢查結果顯示雙側聲帶功能正常；術后經病理檢查證實為甲狀腺癌；均為單側甲狀腺切除；本項目獲本院倫理委員會批準。排除標準：合并其他甲狀腺疾病；病理檢查結果顯示為髓樣癌；存在手術禁忌證；合并肝、腎、肺等重要臟器功能障礙和凝血功能異常者。兩組患者性別、年齡、病情等資料的比較差異無統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料的比較（n）

1.2 方法 對照組患者采用經口前庭入路腔鏡甲狀腺切除術治療，術中經鼻氣管內插管全身麻醉，術前30min給予2.0g頭孢拉定與0.9%氯化鈉注射液100ml混合靜脈滴注（手術時間＞3h加用一組）。取仰臥位，肩下加墊，頸部伸直，手術經口腔前庭入路，將膨脹液注射于口腔前庭中部，于下唇后牙前黏膜處切開黏膜12.0mm，將切口鈍性分離至口底，置入10.0mm Trocar。分別在兩側口腔前庭第一前磨牙根部水平明確頦神經位置并避開，取兩個長為5.0mm的操作孔，置入5.0mm Trocar。用關腹線分別在環狀軟骨平面、胸鎖關節平面及兩者中點平面分三處懸吊牽引皮瓣，用超聲刀分離頸部頸闊肌下疏松結締組織達胸骨上窩，兩側達胸鎖乳突肌前緣，建立手術操作空間，腔鏡甲狀腺專用拉鉤牽拉頸前肌群，顯露患側甲狀腺腺體，探查甲狀腺癌界限，并切除，切除過程中顯露喉返神經并予以保護，同時注意保護甲狀旁腺，術中注意止血。觀察組患者在對照組基礎上聯合IONM監測迷走神經及喉返神經，使用NDI-092肌電圖誘發電位儀（購于上海泰益醫療儀器設備有限公司）進行監測。常規游離顯露甲狀腺，打開頸鞘顯露同側迷走神經，采用3mA探針刺激獲得肌電信號（V1信號）既可排查監測系統是否運行良好，又能輔助預警非返性喉返神經；全程顯露喉返神經前，使用2mA探針刺激電流垂直氣管定位RLN，探查RLN走形，于肌電信號最強處分離顯露RLN，1mA探針刺激獲得肌電信號（R1信號）；發現喉返神經后，將喉返神經從Berry韌帶解剖至喉處，完全暴露喉返神經后刺激近端喉返神經獲得肌電信號（R2信號）；甲狀腺腺葉全切除或次全切除后，待手術視野止血徹底再次以喉返神經探測針接觸喉返神經和迷走神經獲得肌電信號（V2信號）。其中在游離及切除過程中，可間斷探測神經，應格外注意入喉點附近可能有分支及變異。若V2與Vl，R2與Rl相比，信號無明顯減弱則喉返神經功能完整；V1信號可引出，排除監測故障、氣管導管電極與聲帶接觸及肌松狀態影響。所有患者術后給予抗生素1次，術后6h可進流質，飯后使用替硝唑漱口液漱口。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、RLN探查暴露時間及住院時間等圍手術期相關指標。（2）暫時性RLN損傷：術后表現為聲嘶，經電子喉鏡檢查結果顯示聲帶運動減弱或固定，＜6個月上述癥狀恢復正常。永久性RLN損傷：6個月后上述癥狀仍未恢復正常。（3）觀察兩組RLN損傷情況。比較兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標比較 見表2。

表2 兩組患者圍手術期相關指標比較（x±s）

2.2 兩組患者RLN損傷情況的比較 見表3。

表3 兩組患者RLN損傷情況的比較

3 討論

甲狀腺癌為一種常見的惡性腫瘤，多發于女性，有較高的發病率［5］。傳統甲狀腺切除術會于患者頸部留有長5～8cm的切口瘢痕，而腔鏡入路甲狀腺手術可縮短頸部手術切口或將切口轉移至隱蔽部位，但由于手術切口距病灶較遠，導致組織分離范圍擴大，患者皮下隧道區域出現明顯不適。經口底入路和經口前庭入路是經口入路腔鏡甲狀腺切除術的兩種入路途徑，但經口底入路需經過多個腺體、肌肉和血管才能到達病灶區，而經口前庭入路由于頜部、頦部的皮下結締組織較為疏松可進一步擴大路徑取出腫瘤標本，避免口底結構的損傷，可提高手術安全性［6］。RLN發于迷走神經，可支配聲帶運動，受壓或牽拉均會產生明顯癥狀。在甲狀腺手術中應用精細化被膜解剖法，全程顯露和解剖可顯著降低RLN損傷率［7］。但甲狀腺癌患者由于腫瘤外侵、轉移等因素使RLN變異復雜，常規肉眼識別對術者要求較高，易導致RLN損傷［8］。IONM可量化肌電信號，對運動神經進行監測。電刺激運動神經產生的復合動作電位可識別運動神經，動作電位可被記錄并轉換為聲音信號以提示神經功能的完整性［9］。

既往臨床采用血管造影、立體定位技術、X線等術中檢測方法，但僅了解局部解剖結果及位置變化，具有一定局限性。而IONM可利用腦血流動力學和神經電生理學有效監測神經功能的完整性。本資料結果提示，觀察組患者RLN探查暴露時間均顯著短于對照組。術中應用IONM可于肌電信號最強處分離組織，快速識別RLN，通過肌電圖標記，從而改善手術相關指標［10］。任煒等研究［11］表明，甲狀腺手術中應用IONM僅降低暫時性RLN損傷發生率，對永久性RLN損傷無明顯改善。也有研究［12］表明，高危甲狀腺術中應用IONM可準確暴露患者RLN，確認RLN解剖過程中的完整性，從而確保其功能的完整。但本資料結果提示，術中應用IONM對患者的永久性RLN損傷和暫時性RLN損傷均有明顯改善作用，可明顯降低對RLN的損傷。IONM技術可實時顯示肌電波形及RLN提示音，精確定位RLN走行，在神經受到牽拉時給術者予提示，可及時調整牽拉角度和力度、解除組織壓迫及移除包繞縫線等，從而可避免RLN損傷。有研究［13］表明，IONM可顯著提高甲狀腺癌手術中喉上神經外支的識別率，減少由于喉上神經外支損傷引起聲音改變的不足。本資料結果顯示觀察組和對照組患者的永久性RLN損傷發生率和暫時性RLN損傷發生率差異無統計學意義，但觀察組患者RLN探查暴露時間及手術時間顯著短于對照組，表明IONM可幫助術者更加熟練順暢地完成手術，提高手術效率，預防RLN損傷。

綜上所述，經口甲狀腺癌手術中應用IONM可通過預測、分析RLN走向并協助進行功能損害判斷、損傷定位及手術策略的調整，減少RLN損傷情況，降低患者手術時間及RLN探查暴露時間。隨著IONM技術的不斷改進及其使用經驗的不斷積累，臨床可進一步擴大樣本量，長時間隨訪以證實，具有一定臨床意義。