重癥CA6型與重癥EV71型手足口病臨床特征的比較

滕淑 趙仕勇 陳海哨 周俊 林先耀 祁正紅

手足口病是一種兒童常見傳染病。輕癥患兒大多1周內(nèi)即獲痊愈，但部分重癥患兒會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。大多關于手足口病疫情的報道中，引起感染最主要的病原體為腸道病毒71型（EV71型）和柯薩奇病毒A組16型（CA16）［1］。其中以EV71型危害最大。研究證實，手足口病重癥患兒多由EV71型感染引起，病情兇險，病死率高［2］。但近年來，手足口病的病原譜發(fā)生了變化，國內(nèi)外由非EV71型、CA16型的其他型別腸道病毒引起手足口病的報道越來越多［3］。自2013年開始，我國多個地區(qū)的手足口病的優(yōu)勢病原體逐漸由EV71型、CA16型轉變?yōu)榭滤_奇病毒A組6型（CA6型）［4］。本文比較重癥CA6型手足口病與重癥EV71型手足口病的臨床特征，為臨床準確診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)收集2018年5月至12月本院住院治療的經(jīng)實驗室確診為CA6型感染的手足口病患兒395例，根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南（2018年版）》的臨床分類標準［5］，分為普通型385例，重癥10例。將其中10例重癥患兒納入重癥CA6型手足口病組。同時隨機選取30例同期住院的經(jīng)實驗室確診為EV71型感染的重癥手足口病患兒，將其納入重癥EV71型手足口病組。本項目獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并已取得所有患兒家長的知情同意。

1.2 資料收集 采集所有患兒入院當天的咽拭子樣本，用專用采集棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側扁桃體部位，迅速將棉簽放入采集管中，置于-20℃冰箱保存。所有標本均在24h內(nèi)完成實驗室檢測工作。同時收集患兒的臨床資料，包括年齡、性別、院外病程、發(fā)熱持續(xù)時間、體溫高峰、臨床癥狀及體征、住院時間、血糖、血常規(guī)、CRP、降鈣素原、病毒載量、免疫球蛋白、淋巴細胞亞群、腦脊液常規(guī)及生化。

1.3 熒光定量PCR法檢測 （1）病毒核酸提取：取咽拭子標本上清液200μl于1.5ml離心管中，嚴格按照RNA提取試劑盒（江蘇碩世生物）說明書操作，最終收集RNA提取液50μl，-20℃保存?zhèn)溆谩＃?）使用腸道病毒三聯(lián)實時熒光定量反轉錄-聚合酶鏈反應（RTPCR）檢測試劑盒（中山大學達安基因股份有限公司），在ABI 7500熒光定量PCR儀（ABI公司，美國）上進行腸道病毒通用型核酸、EV71型病毒核酸、CA16病毒核酸的定量（拷貝/ml）檢測。以1×107、1×106、1×105、1×104、1×103等5個滴度做一條標準曲線，分別以1×107和1×103兩個滴度作為質控。檢測結果以＞1×103為陽性。具體操作按說明書進行。PCR擴增條件為：42℃、25min，1個循環(huán)；94℃、3min，1個循環(huán)；93℃、30s，55℃、45s，40個循環(huán)。當腸道病毒通用型核酸、EV71型病毒核酸檢測陽性，CA16病毒核酸檢測陰性；且腸道病毒通用型核酸檢測的病毒載量和EV71型病毒核酸檢測的病毒載量相當時，則可確定為單純的EV71型病毒感染。當腸道病毒通用型核酸檢測陽性，而EV71型病毒核酸及CA16型病毒核酸檢測均陰性時，則確定為非EV71型、CA16型的其他腸道病毒感染。對實驗室確診為非EV71型、CA16型的其他腸道病毒感染的患兒，通過手足口病腸道病毒CA6型和CA10型核酸雙通道檢測試劑盒（江蘇碩世生物）進行CA6型病毒定量檢測。所有操作嚴格按照說明書進行。

1.4 免疫球蛋白的檢測 所有患兒于入院時抽取靜脈血2ml，分離血清，采用散射比濁法用特定蛋白分析儀進行免疫球蛋白檢測，試劑由上海科華公司提供。

1.5 淋巴細胞亞群的檢測 所有患兒于入院時采集外周靜脈血，采用流式細胞儀（美國Becton Dicknson公司）收獲細胞，嚴格按照試劑盒說明書步驟進行操作，檢測外周血T淋巴細胞（CD3+CD19-）、輔助T細胞（CD3+CD4+）、抑制/細胞毒性T細胞（CD3+CD8+）、B淋巴細胞（CD3-CD19+）、自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）（CD3-CD56+）的數(shù)量及其所占淋巴細胞的百分比。試劑由美國BD公司提供，取手足口病患兒急性期外周肝素抗凝血2ml，用50μl混勻全血標本分別加入含有相應熒光標記單克隆抗體10μl的專用試管中，室溫避光孵育20min后每管加入溶血素250μl，振蕩混勻37℃水浴15min后加入磷酸鹽緩沖液（PBS），繼續(xù)室溫水浴15min，加入PBS 1ml振蕩混勻，以1800r/min離心5min，棄去上液，并加入PBS 250μl，混勻后上機檢測，并用Simulset軟件自動分析結果。

1.6 腦脊液有核細胞計數(shù)及分類 取患兒腦脊液進行常規(guī)檢查；細胞計數(shù)＞15×106/L為陽性結果，離心取沉渣涂片，瑞氏染色后油鏡下分類。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，兩組間比較用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示；兩組間比較用秩和檢驗；計數(shù)資料用%表示，兩組比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 395例CA6型手足口病患兒，其中普通型385例，重癥10例。普通型CA6型組患兒的病毒載量為9×105拷貝/ml；重癥CA6型組患兒的病毒載量為5.45×105拷貝/ml，兩組病毒載量差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.368，P＞0.05）。10例重癥CA6型手足口病患兒中，男5例，女5例；發(fā)病年齡（1.50±0.82）歲。30例重癥EV71型手足口病患兒中，男20例，女10例；發(fā)病年齡（2.71±1.41）歲。兩組年齡差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.555，P＜0.05）。

2.2 兩組皮疹特點 重癥CA6型手足口病組中，面頸部、口周、軀干、四肢、手足臀部皮疹5例；手足臀部及口周皮疹2例；手足臀部皮疹3例。重癥EV71型手足口病組中，手足臀部皮疹29例；手足臀部及口周皮疹1例。兩組皮疹特點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 重癥CA6型手足口病組與重癥EV71型手足口病組的臨床特點 兩組患兒均有發(fā)熱，重癥CA6型手足口病組的發(fā)熱持續(xù)時間為（2.55±1.34）d，體溫高峰為（39.4±0.89）℃；重癥EV71型手足口病組的發(fā)熱持續(xù)時間為（4.31±1.42）d，體溫高峰為（39.23±0.55）℃。兩組的發(fā)熱持續(xù)時間差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.431，P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床表現(xiàn)比較［n（%）］

2.4 重癥CA6型手足口病組與重癥EV71型手足口病組的實驗室指標 見表2。

表2 重癥CA6型組與重癥EV71型組實驗室指標的比較

3 討論

本資料顯示CA6型感染所致的手足口病患兒病情較輕，僅有2.5%病例為重癥，而作者前期研究發(fā)現(xiàn)EV71型感染患兒中重癥病例的比例為61.5%［6］，表明EV71型較CA6型更易導致重癥手足口病。普通型CA6型組患兒與重癥CA6型組患兒間的病毒載量差異無統(tǒng)計學意義，提示CA6型手足口病的病情輕重程度與其病毒載量無關；重癥CA6型手足口病組患兒咽拭子標本的病毒載量明顯高于重癥EV71型手足口病組患兒咽拭子標本的病毒載量。這可能與CA6型病毒對人體侵襲性較強或者CA6型病毒在體內(nèi)的復制速度較快有關，但這尚需進一步論證研究。本研究顯示，重癥CA6型組和重癥EV71型組手足口病患兒的發(fā)病年齡均集中于3歲內(nèi)。但重癥CA6型組患兒的發(fā)病年齡為（1.50±0.82）歲，明顯小于重癥EV71型組患兒。提示CA6型病毒感染所致的重癥手足口病多發(fā)生于1～2歲的小年齡患兒，臨床中應對1～2歲小年齡段兒童進行重點檢查、預防及監(jiān)控。

手足口病的皮疹是其特征之一，是診斷該病的直觀依據(jù)。本研究表明重癥CA6型手足口病患兒較重癥EV71型手足口患兒的皮疹廣泛，50%患兒皮疹累及口周、軀干和四肢等部位。在臨床表現(xiàn)上，重癥CA6型組與重癥EV71型組手足口病患兒均有發(fā)熱，重癥CA6型組患兒的發(fā)熱持續(xù)時間明顯短于重癥EV71型組患兒，重癥CA6型手足口病組驚厥的發(fā)生率明顯高于重癥EV71型手足口病組。提示當CA6型手足口病患兒出現(xiàn)驚厥時，需警惕有發(fā)生重癥手足口病的可能，應密切監(jiān)測患兒的生命體征及病情變化，并進一步完善相關檢查。

重癥CA6型手足口病患兒驚厥發(fā)生率較高的原因可能為：（1）重癥CA6型手足口病患兒的發(fā)病年齡較小，大腦皮層未發(fā)育完善，神經(jīng)髓鞘生成不完善，神經(jīng)細胞興奮性較高；且血腦屏障未發(fā)育完善，當CA6型病毒感染時，容易進入腦組織，導致神經(jīng)細胞興奮，出現(xiàn)腦細胞異常放電，從而發(fā)生驚厥。（2）CA6型病毒可能具有特殊毒力，或者CA6型病毒可能對神經(jīng)細胞有特殊親和力，其作用會導致兒童大腦皮層神經(jīng)抑制元的活性下降，從而導致驚厥發(fā)生。但具體原因有待進一步研究。本資料顯示，重癥CA6型手足口病組驚跳的發(fā)生率明顯低于重癥EV71型手足口病組。但兩組間肢體抖動、頭痛、嘔吐、精神差、心率及呼吸頻率增快的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。考慮可能與本資料中的重癥CA6型患兒例數(shù)偏少有關。

目前認為手足口病患者CRP的升高是病毒直接侵犯組織及病毒感染后激發(fā)全身免疫炎性反應所致［7］。PCT是降鈣素的前體，主要在甲狀腺濾泡旁細胞內(nèi)合成，作為一種促炎癥因子參與炎癥的反應過程，當機體出現(xiàn)嚴重感染、創(chuàng)傷等時，PCT水平明顯升高，并且較CRP反應迅速，特異性、敏感性更高［8］。CRP 與PCT不反映病毒感染患兒病情的嚴重程度［9］。本資料顯示，重癥CA6型組患兒的CRP、降鈣素原升高的發(fā)生率明顯高于重癥EV71型組患兒。提示重癥CA6型手足口病患兒的全身免疫炎性反應較重癥EV71型手足口病患兒更明顯。

本資料結果顯示，重癥CA6型手足口病組的腦脊液有核細胞計數(shù)明顯低于重癥EV71型手足口病組。值得注意的是，本研究中大多數(shù)重癥CA6型手足口病患兒的腦脊液有核細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)。這提示CA6型病毒感染可能較少累及腦膜，導致腦膜病變風險低。在體液免疫方面，重癥CA6型手足口病組的IgG、IgA、IgM水平明顯低于重癥EV71型手足口病組。在細胞免疫方面，重癥CA6型手足口病組的抑制/細胞毒性T細胞數(shù)明顯低于重癥EV71型手足口病組。這考慮可能與重癥CA6型組患兒發(fā)病年齡偏小，免疫功能不完善有關。