長期護理保險的國際比較及經驗借鑒

康躍南

[摘要]我國是世界上老年人口最多的國家，老齡化程度逐年嚴重，老年失能成為一項嚴重的社會風險。世界上很多國家通過建立長期護理保險制度來應對老年人的失能問題。分析比較了國外長期護理保險的實施范圍、資金來源與分擔、待遇給付等核心問題，從擴大保險范圍、提供多元籌資渠道、細化給付設計方面，提出了促進我國長期護理保險制度發展的建議。

[關鍵詞]長期護理; 國際比較; ?經驗借鑒

[中圖分類號]F840 [文獻標識碼]A

1 前言

隨著銀色浪潮的到來，我國的老齡化程度越來越深，老年人面臨的失能風險加大。世界上的大多數國家都通過建立長期護理保險制度來防范老年人失能風險。長期護理保險是具有補償性的，給與的是經濟或者服務上的補償，補償的時間較長。它既有一般保險的互濟性，也有其獨有的“依附性”。長期護理保險產生于以色列，美國是最早將商業保險與長期護理保險相結合的國家。荷蘭、德國、盧森堡、日本先后在20世紀下半葉建立了長期護理保險制度，而亞洲的日本和韓國分別在2000年以及2008年實施了長期護理保險。這些國家的長期護理保險存在著一定的差異，以下就長期護理保險的核心問題進行比較。

2 長期護理保險國際比較

2.1 實施范圍

日本長期護理保險的對象為分為兩類，65歲及以上的老年人作為第一類保險者;40～64歲的中老年群體是第二類保險者;韓國長期護理保險參保范圍是全國公民，享受長期護理保險制度的人群為兩類：一類是超過65歲的老年人，另一類則是65歲以下患有規定的疾病的人群;而德國是護理保險跟從醫療保險的原則，具有一定的強制性;美國的商業長期護理保險的對象是自費購買該項商業保險的投保人，被保險人投保年齡一般被規制在50～70歲之間。由于年齡越大，投保費用越高，所以長期護理保險的從護理保險的覆蓋群體都是相對富裕的人群。從覆蓋范圍來看，各國意圖將長期護理保險投射在需要護理的保險人的身上。也就是希望達到“應保盡保”的目標，不管是否年長，失能失智的人員是長期護理保險的主要目標群體。不論是將護理保險作為一個單獨的險種還是讓長期護理保險依附于養老保險或者醫療保險，都力爭滿足不同人群的不同護理需求。

2.2 資金來源與分配

資金的來源和分配關系到長期護理保險的效率和公平，關系到長期護理保險的可持續發展。按照保險資金籌集的觀念，保險資金主要來源于政府、企業和個人，但是其中的比例分配因為國情的不同而有所改變。

日本有中央、都道府縣、市町村三級政府，保險費用的一半是由這三級政府負責的，剩下的一半是由個人負擔的，也就是個人和政府各承擔50%;韓國的長期護理保險支付中，長期護理保險支付60%，政府財政支持20%，本人負擔20%;德國的財政在長期護理保險中占比約為33%;日本的占比更大。一般來說，財政的支付情況與國家的老齡化是密切相關的。老齡化程度越高，政府負擔的比例就越大。

2.3 給付設計

給付設計包括給付的依據，給付的方式、給付內容、給付的標準等方面，給付設計，關乎長期護理保險制度的效果，是影響長期護理保險制度效果的主要因素。

2.3.1 給付依據。大部分國家的給付依據是依據評估結果來確定的，評估結果分為不同的等級，不同的等級享受不同水平的待遇。每個國家都建立了自己的評估體系，評估體系包括了評估對象、評估工具、護理級別、評估機構、評估流程五大要素，其中，重要的是護理分級制度，各個國家的護理分級是不一樣的。表1是部分國家的護理分級。

不同國家的給付依據設定是依據各個國家的實際情況確定的，一般來說，長期護理保險在資源分配上會更加傾向于老年重癥群體，這也是出于資源利用最大化的考慮。護理級別的劃分則是考慮到了老年人身體、智力和精神狀態、護理機構水平等多種要素，級別的劃分不在于數量多少，級別過少可能不便于區分群體，級別過多則可能不便于操作。科學的級別劃分要根據國家的實際情況進行操作。

2.3.2 給付內容。各個國家的給付內容主要是居家護理服務、社區護理服務還有機構護理服務。有些特殊的還包括特別資金給付，例如韓國在未設立保險機關的邊遠地區實行特別資金給付，但是居家護理和機構護理仍然是占絕對比重的。韓國的居家護理服務主要包括訪問、洗澡、看護、日間保護、短期保護、老年用品的借出和購置，機構護理包括老人療養機構、老人之家;醫療服務是排除在韓國的護理服務內容外的;日本的長期護理給付內容主要包括居家護理服務、社區護理服務還有機構護理服務，護理內容包括醫療服務;德國包括居家護理和護理院護理。護理的內容提供是方方面面的，各個國家都制定了自己的護理目錄，這些護理項目往往與養老、醫療相結合。

2.3.3 給付方式。給付的方式常常與給付的內容相結合。長期護理保險的主要給付方式是非現金給付，也稱為實物給付。此外還有現金給付和兩者混合給付。除了美國以收現金給付為主外，大部分國家都以實物給付為主。現金給付和實物給付各有優勢，現金給付操作相對簡單，并且使得保障對象有較大的選擇權。實物給付更能保證制度的有效性，但是有不能夠滿足多樣化的需求，缺乏靈活性。目前大多數的國家以實物給付為基礎，部分國家兼用現金給付的方式。

日本主要給付方式是實物給付，德國現金給付主要用于機構護理中，居家護理的方式是由老人自己決定的，但是現金給付的標準是低于實物給付的，德國仍然以食物給付為主。韓國的長期護理保險給付原則是實物給付，只有在偏遠的，不能提供護理的地方才會用現金給付。美國的長期護理保險主要是商業保險，所以多是保金方式的現金給付，但是近些年，實物給付逐漸增多。

2.3.4 給付標準。給付標準的確定大致有兩種方式，一種是按照護理的時間給付，一種是按照護理費用給付。韓國將不同的護理內容分級，一般是分成5個等級，不同的級別有不同的護理費用標準，護理時間長短也影響護理價格。日本也分為7個等級，不同的看護等級每周能接受的看護次數是不一樣的。護理標準需要考察護理時間、護理內容、護理價格等多種要素，要依據國家實際情況來設定。

3 對我國的啟示

3.1 擴大保險范圍

要擴大保險的受益范圍。我國老年任重失能老人所占的比例已經達到了近20%。失能已經逐漸演變為一種社會風險。而隨著我國的家庭結構、家庭文化的變化，家庭的護理功能在逐漸弱化。因此要將失智失能的人納入長期護理保險的保障中，做到“應保盡保”。當前我國的長期護理保險的保障覆蓋范圍多是以城鎮職工為主，保障范圍多是以重度失能老人為主。要擴大保險的覆蓋面，使盡可能多的人能夠共同承擔這項社會風險，并且使盡可能多的人得到長期護理保險的多方面的保障。

3.2 建立多元籌資渠道

當前我國長期護理保險的資金都是依靠醫療保險劃撥的，這是由于長期護理保險尚處于建立初期，缺乏充足的資金，但從長久來看，長期護理保險應該有單獨的籌資機制。從國際經驗來看，長期護理保險費率的合理區間為 0.2%～2%。按社會保險的互助共濟的原則，建立國家、企業、社會個人的多元化籌資渠道，鑒于企業需要繳納五險一金，負擔較重，可以不繳納或者少繳納長期護理保險費用，應當明確個人的繳費責任，在老齡化背景下，要強調青年人的代際義務和老年人的繳費責任。此外，政府給予一定程度的補貼，由中央、省、市三級財政負擔。同時，充分利用社會力量，通過社會捐贈等方式來籌集資金。

3.3 細化給付設計

要根據實際情況進行精細化的給付設計，日本韓國都有完善的評估工具和評估流程，有著完善的服務分級。在評估之前，都會進行大量的調研，對于護理人口龐大，護理需求多樣的中國來說，大量的調研是有必要的，要確定合理的分級，確保護理對象的多樣化需求。設立合理的給付標準。當前我國的長期護理保險既為失能老人提供護理津貼，也提供護理服務，借鑒日本韓國的經驗，應當將現金給付與實物給付相結合，東部地區可以實施現金給付與實物給付相結合的方式，西部地區欠發達，很多設施不完善，可以采取現金給付的方式。但是應當以護理服務為主。在護理的類型上，要將居家服務、社區服務與機構服務相結合，探尋建立地區合適的護理類型。

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