冠心病中醫辨證存在問題與對策＊

孫文奇，安 然，梁茂新，張 澤

（遼寧中醫藥大學附屬醫院 沈陽 110032）

冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄與阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Heart Disease，CHD），又稱“冠狀動脈性心臟病”、“缺血性心臟病”，簡稱“冠心病”。隨著社會的迅猛發展，人們膳食結構發生顯著變化，同時人口老齡化日趨明顯，作為疾病之首的CHD發病率和死亡率逐年增加，嚴重影響了人們的工作及生活質量。對于該病的診療，中醫辨證論治正發揮獨特的優勢。另一方面，臨床辨證差異較大，或八綱辨證，或臟腑辨證，或氣血辨證，或三者交叉復合辨證，導致臨床辨證論治經驗難以歸納整理和取法。故分析權威文獻及學術界關于CHD的辨證構成和現存的諸多問題，進而探討解決這些問題的思路與方法，已顯得格外緊迫。

1 權威文獻CHD中醫辨證分析

目前，對CHD 辨證規范的權威文獻主要有《中藥新藥臨床研究指導原則》（簡稱《原則》）[1]、《中醫病證診斷療效標準》（簡稱《標準》）[2]和統編教材《中醫內科學》[3-5]等，由這些權威文獻可以把握CHD 辨證的基本情況。尚需說明，《原則》針對CHD 辨證規范，《標準》基于“胸痹心痛”，《中醫內科學》均依托“胸痹”而建立辨證標準。

為了便于比較分析各權威文獻CHD 辨證構成的差異性，對同證異名者作合并同類項處理。顧名思義，可將心血瘀阻與瘀血痹阻，痰阻心脈、痰濁內阻、痰濁壅盛與痰濁閉阻，陰寒凝滯與寒凝心脈，心氣虛弱與心氣不足，分別視為同證異名。這樣，由表1 不難看出，《原則》與《標準》僅有心血瘀阻、痰阻心脈、陰寒凝滯、心腎陰虛4證大體相同，《原則》別出氣陰兩虛、陽氣虛衰、氣虛血瘀、氣滯血瘀4證，總計8證；而《標準》另推心氣虛弱、心腎陽虛2證，總計6證。兩者無論在辨證構成還是數量上，相差之大已暴露無遺。三個版本《中醫內科學》之間，僅有心血瘀阻、痰濁壅盛、陰寒凝滯3證是共同的。五、七版心腎陰虛、氣陰兩虛證相同；六、七版均設氣滯心胸證；除外共有3證，六版其他諸證皆聚焦于心，如心陰虧損、心氣不足、氣滯心胸、心陽不振。顯而易見，各版本教材之間的辨證既有一定的繼承性，彼此又有明顯差別。同樣，在《原則》和《標準》兩部行業標準與三個版本教材之間，也互有參差。經歸納后剔除重復，權威文獻CHD辨證，共得心血瘀阻（瘀血痹阻）、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻心脈（痰濁內阻、痰濁壅盛、痰濁閉阻）、陰寒凝滯（寒凝心脈）、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛、心陰虧損、陽氣虛衰、心陽不振、心氣虛弱（心氣不足）、氣滯心胸13證。至于心腎陽虛與陽氣虛衰、心陽不振有何本質區別，則不得而知。CHD辨證混亂程度由此可見一斑。

表1 權威文獻冠心?。ㄐ乇裕┍孀C構成一覽表

表2 學術界冠心病心絞痛（胸痹）臨床辨證統計表

2 學術界CHD臨床辨證考察分析

為了整體把握學術界對CHD 的辨證規律，利用CNKI、萬方及維普數據庫，分別以“冠心病心絞痛”“冠心病”“心絞痛”“胸痹”為關鍵詞，檢索近20 年有關中醫辨證論治和辨證規范的文獻287 篇，按納入標準與剔除標準進行甄選。納入標準：含有冠心病、心絞痛或胸痹的中醫臨床辨證文獻。剔除標準：綜述、動物實驗報道、樣本量不足30例、方藥治療未明確辨證者，一稿兩投者。最終采用92篇。不難看出，各家辨證五花八門，充分展現出靈活性和隨意性。凡參照權威文獻者，多有增減。或在《原則》基礎上刪除氣虛血瘀證、氣滯血瘀證，保留其中的心血瘀阻證、痰濁壅塞證、陰寒凝滯證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證及陽氣虛衰證[6]；或參照《標準》，保留“心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰濁內阻證、心腎陰虛證、心腎兩虛證”5證，將“心氣虛弱”更替為”心脾兩虛”[7]。另起爐灶，自行辨證者不乏所見。如自行辨為“心肝失調、胸陽不振寒濕痹阻、心虛膽熱,痰濕阻絡、陰虛陽亢、熱陷胸中、氣滯血瘀、營衛失調、心脾陽虛”8證[8]。有的利用支持向量機、則十斯網絡、BP 神經網絡、信息嫡法、隱結構法、聚類分析、因子分析等不同數理統計手段歸類[9]，如根據聚類分析將冠心病辨證為氣虛證、陽虛證、陰虛證、氣滯證、寒凝證、血瘀證和痰濁證7 個單證[10]。諸如此類，足見學術界臨床辨證離散程度之甚。歸類較為明確的同證異名，如氣虛痰阻、氣虛痰擾、脾虛濕阻與脾虛痰聚是同一回事，故將其歸為氣虛痰阻證，氣陰兩虛、氣陰虧虛、氣陰二虛與氣陰兩傷歸為氣陰兩虛證，除外冗長的復合證（如氣陰兩虛心血瘀阻證）28 個，剔除重復，共得66證。出現頻次為1次的34證未予收錄，共得33證（表2）。

由近20年CHD臨床辨證可知，雖在多種辨證規范可以參酌，但學術界總體上擺脫了各種辨證標準的束縛。在權威文獻13證基礎上毫無節制地擴充到66證，若加上復合證28 個，高達94 證，實際增加了驚人的7倍，離散程度令人難以置信。CHD 臨床辨證種類繁多，肯定不是正常的診療行為。這種群體性診療偏差癥結何在，值得共同關注。

由表2 可以看出，與CHD 臨床辨證所見陽虛證并存的，尚有陽氣虛衰、心陽不振、心腎陽虛、腎陽虛、脾虛陽衰、心肺陽虛證等，它們與陽虛證似應構成上下位關系，各自的區別如何體現？臨床上確實存在如此復雜的辨證關系嗎？陰寒凝滯與陽虛諸證又有何本質區別，顯然這些都缺乏明確的診斷界限（即鑒別診斷標準）。心腎兩虛證與心腎陰虛、心腎陽虛2 證并存，而前者顯然是后兩者的上位證，是包含后兩者的。心腎陰虛與陰虛、腎陰虛，心腎陽虛與陽虛、腎陽虛，分別是什么關系，區別何在？將心脾兩虛與氣血兩虛并列，便視為本質不同的兩證，其實從兩證所屬癥狀又難以做出這樣的判斷。心血瘀阻與肝膽瘀滯的本質是“瘀滯”，但病位卻明顯不同，原因何在？特別需要指出，針對CHD的辨證診斷，哪些中醫病位臨床上可單獨或復合出現，這也是不應含糊的。權威文獻明確提出CHD病位有心和腎，潛在的還有脾（如氣虛）和肝（如氣滯），臨床辨證實際增加了肺、胃和膽等；且中醫病位的復合存在方式也有較大差別，權威文獻只有心腎（心腎陰虛、心腎陽虛）一種復合形式，學術界則有心腎（心腎陰虛、心腎陽虛）、肝腎（肝腎陰虛）、心肝（肝心失調）、心脾（心脾兩虛）、肝膽（肝膽瘀滯）和心肺（心肺陽虛）、心胃（心胃陽虛）多種病位復合狀態。當然，這還不包括更多潛在的病位復合方式。關于辨證屬性的單一和復合存在方式也是如此。心血瘀阻屬于單一存在形式，而氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結、血虛血瘀、陰虛血瘀、陽虛血瘀、腎虛血瘀之類，因各種因素皆可致瘀，似有存在的合理性。但基于CHD極其有限的臨床表現，這些與血瘀相關的諸證便失去了全面存在的客觀實在性。

表3 冠心病心絞痛痰濁閉阻證所屬癥狀頻次分布

事實說明，CHD 中醫臨床診斷諸證林立，大體失去章法。諸證和諸證間關系矛盾百出，疑點甚多。如此辨證診斷基礎上的用藥治療，其療效的客觀性、可靠性自然大打折扣。

3 冠心病辨證所屬癥狀考察分析

由學術界臨床辨證的靈活性和隨意性，導致CHD推出數十證的尷尬局面。我們知道，中醫的證是借助一組相互關聯的癥狀、體征（四診信息）提煉出來的。各證均由三、五不等的癥狀和舌、脈象組成。也就是說，必須存在大量的癥狀體征信息的關聯關系，諸證才可能順理成章地診斷出來。因此，考察CHD諸證所屬癥狀的構成和邏輯關系，有助于進一步發現臨床辨證混亂的癥結。

表2提示，CHD痰濁閉阻證頻次最高，中華中醫藥學會胡元會[11]亦認為心絞痛最常見證類為痰濁痹阻證，說明得到學術界的普遍認同，且在各權威文獻中均有收錄，故以此證所屬癥狀的構成和癥狀間關系，考察分析其中存在的問題。將參考文獻中痰濁閉阻（包括痰阻心脈、痰濁內阻、痰濁壅盛）所屬癥狀一并收錄，總計達115 個，將出現頻次≥2 的癥狀依次列表（表3）。在表3所列痰濁閉阻證42個癥狀體征中，局部和軀體癥狀25個，舌苔脈象17個。在此需要說明的是，因惡心、短氣、痰多、納呆等在復合癥狀中重復出現，故將喘促短氣、惡心欲嘔、痰多氣短、胸悶氣短、納呆惡心、咳嗽痰多、納呆便溏等復合癥狀依次拆分后再行整理，以便分析得更加了然。

針對表3 歸納的痰濁閉阻證所屬癥狀和舌脈象，至少可以發現4個方面的重大問題：

（1）痰濁閉阻證所轄癥狀繁多

一般說來，病證所轄癥狀通常三、五個，多一點則為六、七個。再加上一、二個異常舌脈象，即可做出各種辨證診斷，不可能出現四十二個癥狀。于是可以推斷，其中必然存在大量來歷不明者。

（2）冠心病所屬癥狀與痰濁閉阻證所屬癥狀差異懸殊

眾所周知，胸痹以左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨床表現，常伴心悸、氣短、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等。這些癥狀與表3所列胸痛、氣短、胸悶、心悸、面色蒼白、遇陰雨天易發作或加重諸癥狀相吻合。然表3 中痰多、惡心、形體肥胖、肢體沉重、倦怠無力、納呆、嘔吐、胸脘痞悶、食欲不振、咯吐痰涎、口淡無味、納谷不香、咳嗽、浮腫、便溏、形寒肢冷等，顯然服務于冠心病臨床辨證診斷，但尚無法判斷是冠心病的特有或潛在癥狀。倘若與冠心病無關，這些癥狀來自何處？是否存在僅用來辨證卻與疾病無關的癥狀？諸如此類，便成為亟待厘清的重大問題。

（3）冠心病不同階段和它證癥狀羼入痰濁閉阻證癥狀

表3 中的浮腫通常在心衰情況下出現，將其作為心衰辨證的癥狀無可厚非，但用于冠心病心絞痛辨證則顯然不妥。如果強行納入冠心病辨證的癥狀，這時便不應辨為痰濁閉阻證，而應辨為心腎陽虛、陽氣虛衰、陽虛水泛等證。喘促和咳嗽的情況也是如此，如果屬于心源性喘促，遠非痰濁閉阻證所能概括，因而也非冠心病辨證的常見癥狀。痰多和咯吐痰涎癥狀的來歷更是不可思議。痰濁閉阻證全稱痰濁閉阻心竅，由此可知這個“痰”為廣義之痰，而痰多和咯吐痰涎自然是狹義之痰，既然痰濁閉阻并非來自于肺，痰多和咯吐痰涎就沒有任何理由作為痰濁閉阻證的癥狀而羼入其中。把冠心病它證癥狀羼入痰濁閉阻證最為典型的是形寒肢冷，不言而喻，形寒肢冷是陽虛或陰寒凝滯的必備癥狀，與痰濁閉阻證診斷沒有任何關系。事實說明，在痰濁閉阻證的癥狀中，實際羼入了冠心病不同階段的癥狀和冠心病從屬它證的癥狀。這是導致痰濁閉阻證癥狀繁多的原因之一。盡管如此，還有惡心、形體肥胖、肢體沉重、倦怠無力、納呆、嘔吐、胸脘痞悶、食欲不振、口淡無味、納谷不香、便溏等多數癥狀來歷不明。

（4）冠心病痰濁閉阻證舌脈象雜亂無章

在脈象方面，痰濁閉阻證診出脈滑、脈弦滑、脈結代、脈沉滑、脈濡滑五種，具體涉及滑、弦、結、代、沉、濡六種脈象。痰濁閉阻證不當見結代脈，其它四脈又當如何確定？均應加以解決。舌象包括舌苔、舌質和舌體三個方面，痰濁閉阻證的診斷主要參酌舌苔、舌質和舌體的哪個方面應當明確。看來應當有所側重。可以看到，舌苔有舌苔白、苔白滑、苔白膩、苔膩、苔濁膩、苔厚膩、苔黃膩七種，苔白和苔白滑是否屬于痰濁？苔黃膩已有熱象，是否予以剔除？至于舌質紫暗、舌質淡紅和舌質淡似乎與痰濁閉阻均無干系，而舌邊有齒痕、舌體胖大看來已現虛象，并非痰濁閉阻證的特征舌象。

以上四方面問題已昭然若揭，問題的嚴重性不容小覤。那么如何解決問題不得不令學術界深思。

4 冠心病辨證規范的思考與對策

目前，學術界對冠心病的中醫辨證屬混沌狀態，應當引起高度重視。可以注意到，人們嘗試通過聚類分析、因子分析、匹配矩陣、熵的復雜系統分劃、支持向量機等多種方法進行歸納總結，卻始終難能統一。然開展這些統計分析的基本前提是，癥狀、證方面存在的諸多問題必須先期予以解決。鑒此，似可嘗試從以下幾點進行規范。

首先，《標準》《原則》和臨床教材對冠心病的辨證標準參差不齊，是導致冠心病辨證失范的重要原因之一。因此，各辨證規范團隊的協調溝通相當重要。建議中醫界組成有機協調、統一操作的辨證規范團隊，可從源頭解決辨證標準五花八門的現象。

其次，規范冠心病辨證所屬癥狀和體征。導致冠心病辨證眾多、極度失范的根本原因，是支撐辨證的癥狀體征雜亂繁多。全面梳理各辨證標準和學術界使用過后癥狀體征，對同癥異名、復合癥狀、舌脈象均需重新修訂與取舍，刪繁就簡。其中，最關鍵的問題是對用于冠心病辨病癥狀和冠心病辨證屬癥狀的差異性進行比較，先行確定辨病和辨證共有癥狀，并對大量與疾病無關僅僅用于辨證的癥狀體征，在深入考察基礎上做出必要的取舍。這是實現癥狀體征精簡、規范難度最大、最為重要的一環[12]。

再則，在癥狀體征規范的基礎上，開展冠心病證規范。冠心病證名總計推出66種，權威文獻辨出13證，學術界新增53證，這是極不正常的學術現象。隨著癥狀體征大幅度精減，證名數量必然下降。同時還要對同證異名進行歸并，對復合證根據臨床實際做出必要處理。與此同時，對癥狀集合與證的對應關系進行考察，使之彼此照應、卯榫相合。進而實現由癥狀精減到辨證瘦身的目標。

當然，在上述規范工作基礎上，可配合開展基于流行病學調查的前瞻性辨證規范研究，但不應將這一研究估計過高。須知，辨證診斷的象思維屬性與流行病學調查基礎上統計分析的邏輯屬性沒有直接通約的邏輯必然性。這一點，中醫界應有清醒的認識。