淺談對產后出血的預防及處理措施

崔艷麗

摘要：目的：做好產后出血的預防、監測、搶救和護理，是完成“降消”（降低孕產婦死亡率、消除新生兒破傷風）項目的重要任務，也是我們產科工作人員面臨的重要課題。

關鍵詞：產后;出血;原因;對策;體會

產后出血的定義為胎兒娩出后2h內出血量≥400ml或至胎兒娩出后24h內出血量≥500ml。產后出血的主要原因為子宮收縮乏力、軟產道損傷、胎盤滯留，其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內翻、胎盤植入及凝血機制障礙。其中宮縮乏力占產后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有產程延長、胎盤和胎膜殘留、羊膜炎、催產、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及前次產后宮縮乏力史等。產后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產后2小時以及產后2小時至24小時3個時期，多發生在前兩期。產后出血為產婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。

一、產后出血的機制

產后出血是子宮肌纖維的結構特點和血液凝固機制共同決定的。子宮收縮的動因來自于內源性催產素和前列腺素的釋放，細胞內游離鈣離子是肌肉興奮-收縮耦聯的活化劑，催產素可以釋放和促進鈣離子向肌細胞內流動，而前列腺素是鈣離子載體，與鈣離子形成復合體，將鈣離子攜帶入細胞內，進入肌細胞內的鈣離子與肌動蛋白、肌漿蛋白的結合引起子宮收縮與縮復，對宮壁上的血管起壓迫止血的作用。同時由于肌肉縮復使血管迂回曲折，血流阻滯，有利于血栓形成、血竇關閉。但是子宮肌纖維收縮后還會放松，因而受壓迫的血管可以再度暴露開放并繼續出血，因而根本的止血機制是血液凝固。妊娠期血液處于高凝狀態，在內源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板釋放血管活性物質，加強血管收縮，同時亦加強引起粘性變形形成血栓，導致凝血因子的大量釋放，進一步發生凝血反應，形成的凝血塊可以有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管達到自然止血的目的。因此凡是影響子宮肌纖維強烈收縮，干擾肌纖維之間血管壓迫閉塞和導致凝血功能障礙的因素均可引起產后出血。

二、產后出血的危險因素及病因

最常見的早期產后出血原因為宮縮乏力，陰道、宮頸裂傷及胎盤滯留。其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內翻、胎盤植入及凝血功能障礙。其中宮縮乏力占產后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有產程延長、胎盤及胎膜殘留、羊膜炎、催產、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及有前次產后宮縮乏力史等。

三、產后出血的預防及治療

（1）預防及限制產后出血。對于具有產后出血高危因素的患者，應在分娩前采取有效的預防措施。如為前置胎盤、胎盤早剝、胎盤及胎膜殘留、多胎妊娠、引產、會陰切開術及多次分娩者，可在陰道分娩后盡早鉗夾臍帶，胎兒娩出后經靜脈滴注催產素，輕輕牽拉臍帶幫助胎盤娩出。在剖宮產術中，靜脈滴注催產素，按摩子宮并牽拉臍帶娩出胎盤，以代替手法剝離娩出胎盤，可減少1/3的失血量。

（2）產后出血的基本治療及處理方法。由于90%的產后出血是因宮縮乏力所致，故一旦發現第3產程后大量出血時，需立即按摩子宮并檢查胎盤、胎膜是否完整。同時，于1000ml生理鹽水或乳酸林格液中加入20～40 U催產素，以250～500 ml/h速度持續靜脈滴注。若無任何心血管癥狀，滴注速度可達2L/h。然而，未經稀釋的催產素不能直接靜脈注射，因可導致短暫但嚴重的低血壓。麥角新堿0.2mg直接肌內注射，可引起強直性子宮收縮，壓迫終末血管達到很好的止血作用，根據需要，每隔2～4h可重復用藥，用藥不超過產后1周。因麥角新堿可引起短暫但明顯的血壓上升，故禁用于高血壓、先兆子癇或子癇以及其他有潛在心血管病變者，如有心絞痛史及腦血管疾病者。與此同時立即抽取血樣本行血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數及凝血功能測定。另外需抽兩支試管血，一支作為交叉配血，另一支置于產房行簡單的血塊收縮試驗，以觀察及快速確定凝血機制是否健全。接生者應同時檢查陰道及宮頸有無裂傷，并立即修補裂傷，以減少血液流失。如經按摩子宮、催產素靜脈滴注、麥角新堿肌內注射及迅速修補軟產道裂傷后，陰道仍繼續出血，需進一步確定是否有部分胎盤、胎膜殘留時，可用超聲掃描觀察宮腔內是否有殘留組織。必要時，需在麻醉及掃描指導下行宮腔探查或刮宮術。如經清理宮腔后仍出血不止，需采取進一步的處理措施。

（3）產后出血的進一步處理方法。

藥物治療。前列腺素F2α：近年來前列腺素F2α已普遍用于治療嚴重產后出血。一般于應用催產素無效時采用。前列腺素F2α劑量為0.25mg肌內注射。剖宮產時直接注射于子宮肌壁內、陰道分娩后經腹壁直接注射于子宮肌壁內。需要時可每15～90min重復用藥，總量不超過2mg。一般用藥后幾分鐘起效。

子宮腔填塞紗條止血法。子宮腔填塞紗條是一種比較古老的止血方法，學術界仍有爭議。近代文獻提倡應用于因宮縮乏力、胎盤植入及前置胎盤引起的難治性出血的患者。并指出子宮腔填塞紗條止血法可于產后出血的早期或晚期采用，是一種安全、快速、有效的止血方法。可使50%的嚴重產后出血的患者避免手術。填塞時注意應從宮底部填起，均勻填緊至陰道上段。剖宮產者，宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮。填塞后持續應用催產素12～24h，并于24～36h后取出全部填塞紗條。

手術治療。子宮切除術是治療產后出血的一定效果方法。然而對迫切希望保留生育功能的產婦可采用以下方法：盆腔血管結扎止血法（包括髂內動脈結扎術及子宮動脈結扎術）及選擇性動脈造影栓塞術。

綜上所述，制定適時正確的治療方案是成功處理產后出血的關鍵，治療方法的選擇主要取決于醫師的臨床經驗，個人技術及設備。現代藥物治療是個選治療因宮縮乏力所致的嚴重產后出血。前列腺素衍生物的發展提供了多種給藥途徑，并提高了藥物治療產后出血的成功率。外科處理雖可治療各種原因所致的產后或剖宮產后所致的嚴重出血，然而缺點包括髂內動脈結扎失敗率高，術后再出血發生率高，需要全身麻醉及手術并發癥如感染、出血及損傷輸尿管等。其中五步盆腔血管結扎法優于髂內動脈結扎術。

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