NOSES金陵術治療頑固性便秘療效觀察附八例報道

徐家明 王杰 劉佳文 朱漢建 章洪鵬 劉壯壯 高進 王偉 汪劉華 湯東 王道榮

慢性便秘作為常見的胃腸道疾病，給患者的生活及醫療資源帶來嚴重的負擔［1］，其中約有10%的患者病程較長、病情頑固、治療困難，稱為頑固性便秘［2-3］。一般治療及藥物難以改善的頑固性便秘往往需要手術治療，手術方式目前仍難以標準化［4-5］。由南京軍區總醫院開創的結腸次全切除聯合改良Duhamel術（金陵術）在治療頑固性便秘方面卓有成效，在改善便秘癥狀和患者身心狀態方面的效果值得肯定［6-8］。隨著微創技術和理念的更新，以及患者對于切口美容的要求，經自然腔道取標本手 術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）逐步應用于頑固性便秘手術治療中。相比傳統腹部切口，NOSES更加微創，減輕患者術后心理負擔的同時也加速了患者的康復［9-10］。江蘇省蘇北人民醫院胃腸外科于2016年7月至2018年5月實施了8例腹部無輔助切口的NOSES金陵術，效果良好，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2016年7月至2018年5月共收治混合型頑固性便秘患者8例。2例男性，6例女性。平均年齡（54.6±17.2）歲，BMI指數（22.23±2.22）kg/m2，8例患者中有婦科手術史2例。

二、納入與排除標準

1. 納入標準：（1）符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標準［11］，患者入院前6個月每周平均自發排便次數（SCBM）≤2次，同時25%以上的排便時間中至少有以下1種表現：糞便堅硬干結、排便不盡感、排便費力、肛門梗阻感、需手法協助排便；（2）病史較長嚴重影響患者生活質量，或病程雖短但反復引起糞石性梗阻；（3）經正規內科及生物反饋治療無效；（4）結腸鏡檢查排除結腸器質性病變（腫瘤、炎性腸病等）；（5）術前經改良結腸運輸試驗、排糞造影和直腸肛管測壓檢查，明確診斷混合型便秘者（同時存在結直腸和盆底結構或功能病理變化：即結腸慢傳輸和出口梗阻）；（6）患者簽署知情同意，自愿接受NOSES金陵術治療。

2. 排除標準：（1）有腸道器質性疾病或肛門直腸疾患者；（2）單純結腸慢傳輸型便秘和單純出口梗阻型便秘除外；（3）合并不能控制的心血管、肝臟、肺、腎臟疾病或功能障礙及存在有臨床意義的檢測指標異常；（4）不愿接受腹腔鏡下金陵術治療。本研究經江蘇省蘇北人民醫院醫學倫理委員會討論通過。

三、NOSES金陵術方法

全麻后，患者取“大”字仰臥位，開始使用4孔法進腹：第一個鏡頭孔位于臍下，其余三個孔位于上腹部。游離橫結腸及右半結腸時術者位于患者左側，而游離左半結腸、乙狀結腸和直腸時術者位于患者右側。在充分游離結腸后患者更換截石位以便經肛門吻合。具體手術方法參照南京軍區南京總醫院普通外科研究所創新的金陵術流程［12-14］。

四、療效評估方法

記錄患者術中一般情況如出血量、手術時間等。以及NOSES術后評價指標：首次肛門排氣時間、首次離床活動時間、首次進食時間、首次排便時間、術后住院天數、術后并發癥、圍手術期死亡。圍手術期及術后隨訪指標包括：胃腸生活質量評分（GIQLI）、Wexner便秘評分及自發排便次數（SCBM）。

五、統計學方法

結 果

一、患者的一般資料情況

8例患者均行經直腸NOSES手術，平均手術時間（265.63±36.09）min，術中出血（40±15.81）mL。（見表1）。

表1 NOSES金陵術患者一般資料

二、術后評價指標

首次肛門排氣時間（61.75±12.13）h，首次離床活動時間（50.38±12.39）h，首次進食時間（61.13±12.24）h，首次排便時間（77.5±12.69）h，及1年隨訪結果見表2、表3，患者中1例術后第五日發生腹腔感染，經腹腔沖洗抗生素應用等保守治療措施后病情明顯緩解，隨后行腸鏡及瘺管造影顯示吻合口狹窄（見圖1），反復保守無效后行回腸造口手術。患者術前胃腸生活質量評分（GIQLI）（99±13.4）分，分別于術后1、2、6、12個月隨訪，分值明顯下降，顯示患者較術前明顯改善；Wexner便秘評分術前（22.9±4.2）分，術后1個月（19±4.6）分，3個月（7.2±3.5）分，6個月（4.9±2.1）分，12個月（4.5±1.9）分；患者術后1個月隨訪SCBM次數為（7.4±1.8）次/d，隨訪至12個月將至（3.0±1.6）次/d（見表3）。

表2 NOSES金陵治療頑固性便秘8例患者術后指標

表3 8例NOSES金陵術患者手術前后GIQLI、Wexner便秘評分及SCBM評估

討 論

外科手術很早便應用于便秘的治療［15］，目前作為頑固性便秘非手術治療失敗的最后手段，在改善患者便秘癥狀、生活質量方面療效肯定［16-18］。金陵術作為其中的一種術式，在目前的研究報道中具有相比較其他術式更好的安全性及療效［19-22］。

將NOSES與金陵術結合治療頑固性便秘目前尚未見報道，本院于2016年7月成功實施了2例腹部無輔助切口的NOSES金陵術［23］，術后顯示NOSES結合金陵術治療頑固性便秘是安全可行的。至今共有8例接受了NOSES金陵術治療的患者，經過圍手術期觀察及一段時間隨訪，效果肯定。

與傳統腹腔鏡金陵術下腹部切口相比［22］，NOSES手術可以做到腹部無切口（見圖2），本研究中8例患者均行經直腸途徑NOSES手術。避免腹部輔助切口，一方面減輕了手術帶來的創傷、減輕術后疼痛、更加微創，且能明顯改善患者因手術切口帶來的不良心理應激、給患者帶來更好的美容效果；另一方面，NOSES的微創也加快了患者術后的康復，8例患者術后平均下床活動及排氣時間2～3天，且3天左右進食，4天左右排便，術后1年之內隨訪7例患者取得明顯緩解，1例因并發癥行造口術后順利出院，隨訪病情緩解。

從術后評價指標看，圍手術期8例患者均正常進食及排便，排便次數穩定在2～5次每天，患者中1例術后第五日發生腹腔感染，反復保守無效后行回腸造口手術。這同時提示NOSES技術的術中操作規范及技巧問題，怎樣更好地保證無菌操作環境避免術后可能的腹腔感染也是NOSES面臨的技術難點之一。

相比較傳統腹腔鏡手術，NOSES手術操作及腸腔吻合均在腹腔內操作，因此技術要求較高。我們創新性地進行“點穿刺法”端側吻合和“倒π法”側側吻合技術進行消化道重建，這些技術在完全腹腔鏡下完成，不需要輔助切口下完成。技術方法：（1）“點穿刺法”端側吻合：經自然腔道將吻合器釘座置入腹腔，將結直腸前壁打開3 cm切口，用無損傷鉗將吻合器釘座的連接柄置入腸道，頂住腸壁形成一個點，用電刀打開這個點，提出連接柄順勢置入吻合器釘座，再用強生EC60閉合器閉合殘端腸管，再進行端側吻合。（2）“倒π法”側側吻合技術，在兩段預先吻合處電刀打開直徑5 mm的切口，置入強生EC60閉合器進行切割閉合，完成吻合，然后兩端腸管的共同開口再用強生EC60閉合器進行切割閉合，完成閉合。此兩方法較為簡便，不難掌握。

NOSES金陵術治療頑固性便秘首先需要掌握明確的手術適應證，執行嚴格的納入標準，本文病例均符合手術指征，NOSES金陵治療頑固性便秘取標本途徑目前也沒有相關共識及技術規范，本組8例均行經直腸取標本。NOSES金陵術操作過程中需要尤為注意無菌理念，我們施行①術前營養狀態糾正；②術前腸道準備；③預防使用抗生素；④自然腔道、手術創面使用流水（碘伏水或洗必泰水）反復沖洗、腔鏡保護套保護切開口的腸道；⑤熟練腔鏡操作技術，減少手術時間；⑥盆腔放置雙套管以便術后持續沖洗引流減少污染細菌感染在消化道重建部分。

因為病例數較少和研究的局限性，我們更多關注NOSES金陵術治療頑固性便秘的圍手術期安全及近期療效。

總之，NOSES金陵術作為治療頑固性便秘新的嘗試，在改善患者生活質量緩解便秘癥狀的同時，又美化了手術切口，減輕患者心理負擔，圍手術期安全有效。在熟練掌握腹腔鏡技術及NOSES技術規范的前提下，值得進一步研究推廣。

圖1 腸鏡及造影對比。1A、1C：顯示吻合口通暢；1B、1D：顯示吻合口狹窄（箭頭所指為狹窄部位）

圖2 手術切口對比。2A：傳統金陵術；2B：NOSES金陵術