小腸原發癌造成多重癌患者術后腸梗阻一例

陳怡 張穎 王穎

多原發癌又稱多重癌，是指同一患者的單個或多個器官組織發生2個以上的原發癌，其中同時發現或在6個月內相繼發現的多重癌為同時性多原發性癌，超過6個月發現的多重癌為異時性多原發性癌［1］。此患者為異時性三重原發癌，5年間先后患有乳腺癌、十二指腸壺腹部癌，因胰腺十二指腸術后出現了輸入袢腸梗阻再次手術，發現由小腸原發腫瘤所致腸梗阻，該例較為罕見，容易誤診、漏診，現將此病例診療過程中的經驗總結及治療體會分享給大家。

一、病例概況

患者女性，54歲，2011年9月1日因右乳腫塊行右乳腺癌根治術，術后病理報告為右乳腺浸潤性導管癌（見圖1），大小1.5 cm×1.8 cm，（右）腋窩淋巴結應性增生（0/10），免疫組化：ER（-），PR（＋40%），C-erbB-2（-），P53（-），Ki67（＋＜5%），CD34（血管＋），D2-40（淋巴管＋）。術后給予CEF方案（環磷酰胺0.6 g d1，吡柔比星80 mg d1，氟尿嘧啶1.0 g d1）化療6周期，21 d為一個化療周期，術后隨診5年，未發現乳腺癌復發。2016年4月患者因周身黃染伴乏力2個月于當地醫院就診，CT提示膽道梗阻，剖腹探查，見十二指腸壺腹部腫物，行胰腺十二指腸切除術，術后病理報告為（十二指腸壺腹部）印戒細胞癌，大小1.5 cm×1 cm×1 cm，侵及胰腺（見圖2）。患者術后未行放化療，恢復尚可。2017年10月23日，患者因反復高熱伴寒戰，皮膚、鞏膜黃染再次來診。追問病史，發熱多于夜間，最高體溫41℃，伴寒戰；晨起體溫正常，與進食無關；無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉及排尿不暢。查體：肝區叩痛陽性，右上腹可觸及大小約5 cm×5 cm包塊，質韌，活動度差，輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：血常規：WBC：10×109/L，NE%：80.9%；血細菌培養：大腸埃希菌生長；肝功：AST：47 U/L，ALT：43 U/L，總膽紅素：74.7 umol/L，直接膽紅素58.8 umol/L，間接膽紅素15.9 umol/L；腹部CT提示肝內膽管及膽總管擴張，胰腺體尾部萎縮，胰管擴張，右上腹部小腸擴張（見圖3）。診斷為胰腺十二指腸切除術后輸入袢梗阻合并阻塞性黃疸，給予禁食水、抗炎、抑酸、補液、保肝等內科保守對癥治療，未見明顯好轉。2017年10月27日于DSA（數字化減影血管造影）下經內鏡行胃腸減壓管置入術，術中發現無輸出袢梗阻。2017年10月30日剖腹探查，見輸入袢小腸扭轉、粘連，腸管狹窄，行輸入袢小腸部分切除、遠端及近端輸入袢小腸側側吻合，腸粘連松解術，術后患者右上腹痛及皮膚黃染消失，體溫恢復正常，轉氨酶、膽紅素持續下降直至正常（圖4），復查腹部CT，見右上腹小腸擴張、積液較前減輕（圖5），患者病愈出院。術后病理報告為小腸低分化腺癌（圖6）。免疫組化：CK（＋）；Vimentin（-）；CK20（局灶＋）；CK7（＋）；CD68（-）。術后患者體質弱，于2017年12月21日給予患者替吉奧單藥（替吉奧40 mg bid po d1-14）化療2周期，21 d為一個化療周期，化療期間無嚴重藥物不良反應，遂于2018年2月1日調整替吉奧單藥化療劑量（替吉奧60 mg bid po d1-14），隨訪至今，無臨床不適癥狀，每2個月復查胸腹部CT，未發現腫瘤復發或轉移。

圖1 右乳腺浸潤性導管癌（HE染色×400）

圖2 （十二指腸壺腹部）印戒細胞癌（HE染色×400）

圖3 術前腹部CT。肝內膽管及膽總管擴張，胰腺體尾部萎縮，胰管擴張，右上腹部小腸擴張

圖4 入院治療后患者轉氨酶、膽紅素變化趨勢

圖5 術后腹部CT。右上腹小腸擴張、積液較前減輕

二、討論

此患者出現輸入袢腸梗阻合并阻塞性黃疸的原因是由小腸惡性腫瘤導致的。胰腺十二指腸術后，小腸惡性腫瘤與周圍組織粘連導致粘連性輸入袢腸梗阻，發生輸入袢梗阻后，該段腸管成為閉袢性腸梗阻，隨著膽汁、胰液不斷分泌，腸袢內液體淤積導致壓力逐漸升高，膽總管及主胰管分泌受阻，膽道系統膽汁淤積，因此出現了阻塞性黃疽。此患者術后輸入袢梗阻解除，黃疽迅速消退，由此進一步證明小腸輸入袢梗阻與阻塞性黃疽具有因果關系。因十二指腸壺腹部癌與小腸癌發病約30～40 cm距離，且兩次病理分型不同，因此可以確認小腸癌為第三原發癌。此患者三重原發癌發現時間分別超過6個月，因此本病例屬于異時性三重原發癌。該病例較為罕見，極易漏診、誤診，其原因為：（1）同一患者出現異時性三重原發腫瘤十分罕見，據報道，多原發癌的發病率僅為0.73%～11.70%［2］，其中，壺腹部癌發病率約占胃腸道惡性腫瘤的0.5%［3］，原發性小腸腫瘤的發病率占胃腸道腫瘤的5%［4］。且小腸癌起病較隱匿，缺乏典型的臨床癥狀和體征，X線、全消化道鋇餐、核素掃描等臨床常規檢查方法受客觀條件限制較大，早期篩查不易，誤診、漏診率極高。近年來，隨著雙氣囊小腸鏡、膠囊小腸鏡、多層螺旋CT的出現，極大地提高了小腸疾病的檢出率［5-7］；（2）此患者并無腫瘤家族史，輸入袢腸梗阻的原因多考慮為十二指腸壺腹癌術后的粘連，其次是腫瘤的復發或轉移所致，而忽略了小腸原發腫瘤所致的梗阻。

本病例的經驗總結及治療體會：（1）對于既往有多發腫瘤病史的患者，在出現腸道梗阻時，要分析全面，不要輕易除外新發腫瘤，盡可能地完善全面檢查，例如進行PET-CT及膠囊小腸鏡等，避免檢查中的盲點，以免漏誤診；（2）選擇適宜的剖腹探查時間，不輕易觀察等待。在此病例未能確診小腸癌前，及時果斷地選擇剖腹探查，避免了不良后果，挽救了患者的生命，而過度保守觀察，可能導致逆行性膽管炎、腹膜炎、敗血癥等，后果堪憂；（3）放化療也是致癌因子，其致癌副作用可能導致多重原發癌發生率增高。有文獻報道，對第一原發惡性腫瘤放化療后，發生另一種惡性腫瘤的概率增加［8］。放化療可能導致基因突變，減弱了機體的免疫功能，為再發癌的產生提供了有利的條件。因此，如何在提高生存期的同時又降低多重癌的發病風險值得思索；（4）對于此罕見三重癌患者，下一步盡可能通過高通量測序的方法，努力尋找發生突變的基因位點，為精準治療做準備，已證實小腸疾病患者中存在APC、MCR、K-ras、E-粘連蛋自、β-連環蛋白和P-53基因突變［9］，也發現ki-67、CyclinD1、E-cad、hMLH 1基因、EGFR基因、PTEN基因和PCNA基因在小腸惡變中有重要的參考價值［10-13］。同時，此患者需按照指南的相關要求，進行化療及隨訪；（5）隨著腫瘤診治水平的提高，多原發癌的發病率呈上升趨勢，越來越成為臨床及基礎研究的熱點。癌癥患者應該定期復查，篩檢排除好發部位發生癌癥的可能，重視腫瘤的早發現、早診斷、早治療，以提高患者生存質量。