3D腹腔鏡下直腸癌根治術中植物神經保護的研究

杜濤 傅傳剛

近20年來腹腔鏡手術取得了迅猛發展，腹腔鏡全直腸系膜切除術（total mesorectal excision,TME）目前已在國內廣泛推廣，2016年出版的NCCN《直腸癌臨床實踐指南》以2A類證據推薦直腸癌可以選擇腹腔鏡手術。然而，TME術后盆腔植物神經損傷仍具有較高的發生率。與傳統的2D腹腔鏡手術相比，3D腹腔鏡還原了真實的三維立體手術視野、出現了縱深感，腹腔內組織器官的解剖立體化，層次分明，因而更容易進行分離、切割和縫合等外科操作。因此，3D腹腔鏡手術更能清晰的顯露直腸周圍層次，減少盆腔植物神經的損傷。近兩年來本中心開展了3D腹腔鏡下TME手術千余例，本文將討論植物神經保護的經驗和技巧。

一、直腸癌術后功能損傷現狀

研究表明，TME術后出現排尿功能與性功能障礙發生率分別高達10%～33%和11%～85%，包括排尿功能障礙和射精、勃起障礙［1-2］。日本學者土屋周二在佐藤等的研究基礎上于1983年率先提出了保留盆腔植物神經（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）手術的概念，根據腫瘤的位置、淋巴結轉移及神經保護的程度將PANP分為四型：Ⅰ型完全保留盆腔自主神經；Ⅱ型保留雙側盆叢；Ⅲ型保留單側盆叢；Ⅳ型完全切除盆腔自主神經［3］。大量實踐證明，PANP術顯著降低了術后排尿功能與性功能障礙的發生率，Ⅰ～Ⅳ型術后排尿功能障礙發生率分別為11.1%、38.5%、77.1%和77.8%；Ⅰ型術后射精障礙發生率為30.6%，Ⅱ～Ⅳ型幾乎100%；勃起功能障礙則與手術方式有關（低位前切除術和柱狀切除術），發生率約為14.0%～43.0%［4-5］。然而在臨床實踐中，由于部分術者未能熟練掌握盆腔筋膜的層次及自主神經的解剖，對于植物神經的保護仍顯不足。

二、盆腔植物神經的解剖

盆腔的神經由交感神經和副交感神經組成。來自交感神經的腹主動脈叢左右干下行，在第3腰椎水平、腹主動脈前方與L1～3內臟神經匯合，包繞腸系膜下動脈根部，形成腸系膜下叢，其部分纖維繼續下行至骶骨岬水平與腰3、4交感神經節前纖維構成上腹下叢（圖1）。上腹下叢位于腹主動脈分叉處、左髂總靜脈和骶正中血管以及第5腰椎和骶岬的前方，其與腸系膜下動脈及其周圍的腸系膜下叢之間有疏松結締組織，可較容易將它們分離，是術中的天然操作窗。上腹下叢約在骶骨岬水平分為左、右兩支，即左、右腹下神經，損傷此段神經容易引起射精功能障礙。腹下神經與來自S2～S4前支的盆腔內臟神經匯合，形成下腹下叢即盆神經叢，下腹下叢自直腸兩側發出神經纖維支配膀胱、前列腺、精囊腺等臟器，損傷此神經易引起勃起障礙（圖2）。

圖1 上腹下叢神經的顯露

圖2 盆腔自主神經示意圖

三、3D腹腔鏡下PANP+TME的手術操作要點

目前國內外對于TME術中的神經保護除了PANP術以外，還有術中電刺激神經監測、神經示蹤等方法［6］。這些方法有一定的價值，但其操作繁瑣、效率偏低，因而臨床應用較少。近來3D腹腔鏡的出現以及對盆腔筋膜解剖的重新認識，使我們更加精細地進行PANP下的TME手術，從而最大限度地保護盆腔神經。

根據盆腔神經解剖的特點，筆者認為腹腔鏡TME術中最容易損傷盆腔自主神經的部位包括：腸系膜下動脈根部、直腸后骶前間隙、直腸側韌帶前外側、直腸前間隙及Denonvilliers筋膜的分離處，分述如下：

（一）腸系膜下動脈根部的處理

TME手術要求從腸系膜下動脈根部離斷腸系膜下血管，而腸系膜下叢從根部包繞腸系膜下動脈、形成上腹下神經叢，過高的結扎水平容易損傷此處神經。兩者形成矛盾對立，因而存在諸多爭議［7-8］。目前國內外學者并沒有形成統一意見，多數建議距離根部1～2 cm結扎腸系膜下動脈。筆者的經驗是注意兩個關鍵點：進入正確解剖間隙和一定的腸系膜下動脈牽引張力。首先，助手將乙狀結腸充分展開，自骶骨岬水平“黃白交界線”切開乙狀結腸系膜（圖3）。此時不應著急向對側或頭側拓展進入Toldt′s間隙，因為腸系膜下神經叢走行至骶骨岬下方分為左、右腹下神經前的一段神經叢非常纖細，肉眼常難以辨認，神經叢容易與Toldt′s筋膜的纖維絲相混淆，一旦進入錯誤的平面不容易及時發現。正確的做法是切開“黃白線”后繼續向尾側游離，直至進入正確的直腸后間隙，因為此處的間隙疏松而易于尋找。充分游離直腸后間隙并越過中線后，再轉向頭側游離拓展間隙。此處需注意，正常的Toldt′s間隙內的纖維絲非常疏松，一旦感覺組織變得致密，則應立即停止操作，仔細辨認是否在正確平面，防止誤損傷神經。

圖3 “黃白”交界線和Toldt′s間隙

其次，游離到靠近腸系膜下動脈根部時，助手應充分牽拉乙狀結腸系膜形成一定的張力，順Toldt′s間隙可一直游離至動脈根部，并可見腹主動脈發出腸系膜下動脈夾角周圍有許多網狀纖維樣組織，此處即腸系膜下叢移行為上腹下神經叢。需注意的是腸系膜下叢在根部包繞腸系膜下動脈，并與上腹下叢及淋巴管共同構成血管鞘，即使進入正確的Toldt′s間隙也很容易誤傷神經。我們的經驗是：打開乙狀結腸右側系膜時向頭側游離至腸系膜下動脈根部上方至少2 cm，顯露腹主動脈前方筋膜，以便充分顯露血管根部。隨后向頭側拓展Toldt′s間隙至血管根部，仔細辨認可見致密的網狀神經組織與血管主干間有一潛在的間隙，順著此間隙用超聲刀輕輕將網狀纖維樣組織往下推、裸化腸系膜下動脈根部，可避免損傷神經（圖2，4）。隨后距根部1 cm處離斷血管，這樣既能徹底清掃根部淋巴結，又可以最大程度保護神經。

圖4 腸系膜下叢

（二）直腸后間隙的游離

腎前筋膜向下延續至盆腔，稱為骶前筋膜，其與直腸固有筋膜之間的間隙稱為直腸后間隙。目前公認的理想外科平面即直腸后間隙及其在直腸周圍的延伸：后面為直腸后間隙，側面為下腹下叢內側的間隙。上腹下叢在骶前筋膜后方行走，約在骶骨岬水平分為相對粗大的左、右兩支腹下神經，行走4～5 cm后緊貼直腸側韌帶（圖5）。Kinugasa等［9］還認為，存在著腹下神經前筋膜。因此，進入正確的直腸后間隙是保護此處神經的關鍵。如前所述，進入直腸后間隙后先游離直腸后壁，利用3D腹腔鏡的可旋轉攝像頭深入盆底，仔細辨認層次，沿直腸后間隙隧道式分離后，轉向兩側游離，在接近兩側直腸旁溝皺褶時一般能見到相對粗大的雙側腹下神經，一般距離輸尿管1～2 cm并與其伴行。對于一些神經顯露不明顯的患者不推薦“主動解剖”腹下神經，容易造成“人為性損傷”。正確的做法是：始終順著直腸后間隙這一正確的解剖層面前進。

（三）直腸側韌帶的處理

圖5 腹下神經

目前基于解剖學和胚胎學研究表明，直腸固有筋膜和骶前筋膜之間的直腸后間隙是TME的天然外科平面，直腸固有筋膜包繞直腸及系膜形成一個“封套結構”。從理論上講，在這一環形的外科平面中唯一阻礙向尾側游離的剛性障礙是直腸側韌帶。雙側腹下神經行走約4～5 cm后，緊貼直腸側韌帶下行包繞直腸壁形成盆叢。因此，在游離直腸側壁的時候需靠近直腸系膜，一般距直腸側壁1～2 cm范圍內。需注意應當結合腫瘤位置、穿透深度及淋巴結轉移等情況實施PANP，如腫瘤侵及漿膜或側韌帶有淋巴結轉移可能，可行一側保留或部分保留盆腔自主神經［10］。如果在側方解剖過程中遇到致密結締組織，則解剖平面應指向直腸固有筋膜內側。此外，游離側韌帶時向對側牽拉直腸壁時應輕柔，防止損傷細小的盆腔內臟神經。

（四）Denonvilliers筋膜的處理

腹膜返折以下直腸前壁的游離一直是TME手術的難點。因為盆叢在直腸前外側發出多個纖細神經，支配膀胱、前列腺、精囊腺等臟器。因而，腹膜返折以下的直腸前壁游離時極易損傷此處神經，引起功能障礙。游離直腸前壁的技巧在于：遵循“后壁——兩側——前壁”的順序，即先叢直腸后間隙向下游離至直腸骶骨筋膜即Waldyer筋膜，然后繼續游離直至肛提肌水平。需注意，在S4水平以下直腸固有與骶前筋膜相互融合，此處需調整3D腹腔鏡的可旋轉頭在直視下仔細游離，切勿損傷骶前筋膜后方的靜脈叢及神經。由后方轉向兩側時，沿兩側直腸旁溝切開直腹膜返折部。顯露精囊腺以后，需注意超聲刀行進的方向始終與“精囊腺尾部和腹下神經連線”保持一致。當游離至精囊腺尾部時，分離的方向應偏向內側，因為泌尿生殖神經血管束位于前列腺包膜之外、Denonvilliers筋膜的外側邊緣，此處的神經損傷容易導致勃起功能障礙。另外，應盡量避免2點、10點方向位置的暴力牽拉，也容易損傷神經。

由于對胚胎發育和直腸周圍筋膜的認識不同，目前有關Denonvilliers筋膜的解剖存在一定爭議。Heald等強調直腸系膜的完整性，認為必須離斷Denonvilliers筋膜，即從Denonvilliers筋膜的前方游離。而包括我國學者在內的多數人基于尸體解剖的研究認為：Denonvilliers筋膜分為前、后兩葉，正確的外科平面應在前后葉間游離［11］。然而，在臨床手術操作中多數患者前后葉融合緊密，即便3D高清腹腔鏡也不能完全尋找兩葉間的正常間隙。我們的經驗：精囊腺和Denonvilliers筋膜間有一疏松間隙，正確的解剖應在此間隙內前進。其次，不能過于靠近精囊腺，因為NVB靠近精囊腺包膜，游離時應保留精囊腺包膜的完整性，防止損傷神經。當直腸前間隙分離至雙側精囊腺完全顯露后，要橫斷Denonvilliers筋膜，否則容易導致出血并損傷支配精囊腺的神經。

綜上，3D腹腔鏡的問世讓手術變得更直觀、更精細，術者應充分了解盆腔筋膜的解剖層次及神經部分。此外，手術應輕柔、仔細，盡可能在達到TME原則的同時最大程度保護PANP。最后，應結合臨床實際病例特點來決定PANP的程度，當腫瘤侵犯甚至突破直腸系膜筋膜時，若一味強調神經保護可能會增加腫瘤局部復發率，此時應以根治手術為第一原則。