督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱的影響

張艷,石云,雷燕波,唐芝娟,熊振福,藍(lán)金丹

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院,柳州 545001)

腦性癱瘓是由于從母體受孕到嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷導(dǎo)致的一組中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常綜合征,可合并智力障礙、癲癇、感知覺(jué)障礙等其他異常[1]。目前小兒腦性癱瘓仍然是兒童肢體殘疾的最主要原因之一,其中以痙攣型腦癱最為常見,約占60%～70%[2-3]。如何迅速有效地改善痙攣型腦癱患者的肌張力和運(yùn)動(dòng)能力,是當(dāng)前兒童神經(jīng)科和康復(fù)科工作的難點(diǎn),中醫(yī)針灸與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合在這方面也做了許多有益的探索。筆者在腦-腎-督脈軸中醫(yī)新理論的研究中發(fā)現(xiàn),在神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(Bobath療法)及誘導(dǎo)療法(Vojta療法)結(jié)合的基礎(chǔ)上進(jìn)行督脈穴位埋線治療痙攣型腦癱,具有很好的療效,并且能更持久地保持康復(fù)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的40例痙攣型腦癱患者為2016年6月至2018年5月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科治療且符合本文研究標(biāo)準(zhǔn),采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組20例。治療組中男10例,女10例;年齡最小1歲,最大5歲,平均(3±1)歲。對(duì)照組中男9例,女11例;年齡最小1歲,最大4歲,平均(3±1)歲。兩組患者性別、年齡方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》及《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》(第2版)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年第二屆全國(guó)兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議、第九屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議確定的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn),且分型屬痙攣型腦癱;②年齡1～5歲;③無(wú)其他基礎(chǔ)疾病;④患者監(jiān)護(hù)人接受治療,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并腦進(jìn)行性病變者;②合并心、肝、腎等全身器質(zhì)性病變及內(nèi)分泌和代謝性障礙疾病者;③伴有癲癇的患者在服用癲癇藥物情況下不能得到控制者;④有感染性疾病或凝血功能障礙者;⑤治療期間發(fā)生不良反應(yīng)或其他意外事件,不宜繼續(xù)接受治療者;⑥未按規(guī)定方案治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

接受Bobath療法與Vojta療法康復(fù)訓(xùn)練。Bobath療法主要采用反射性抑制手法、關(guān)鍵點(diǎn)控制、姿勢(shì)反射促進(jìn)技術(shù)及叩擊法等,根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)、部位選擇適當(dāng)手法;Vojta療法主要采用反射性腹爬及反射性翻身兩種基本手法。每次30 min,每日1次,每周5次,3個(gè)月為1個(gè)療程。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行督脈穴位埋線治療。取神庭、百會(huì)、腦戶、大椎、神道、命門、腰陽(yáng)關(guān)。患者取俯臥位,用75%乙醇棉球常規(guī)消毒,將0.3 cm長(zhǎng)的3～0號(hào)醫(yī)用羊腸線(山東博達(dá)醫(yī)療用品有限公司)全部置入7號(hào)一次性注射針頭前端,從后端植入0.40 mm×50 mm平頭針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)作為針芯。右手持針快速刺入穴位到一定深度,得氣后一手抵住針芯,一手退出針管,將羊腸線埋植于穴位皮下組織或肌層內(nèi),線頭不得外露,拔出注射針頭及平頭針,針眼消毒。每10天1次,每月3次,3個(gè)月為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者在治療前和治療3個(gè)月后均采用改良Ashworth量表(MAS)、臨床痙攣量表(CSS)和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(GMFM)進(jìn)行評(píng)定并記錄。

3.1.1 MAS評(píng)定上肢痙攣程度

0級(jí)：無(wú)肌張力增高。

Ⅰ級(jí)：肌張力稍增高,被動(dòng)活動(dòng)患肢時(shí)出現(xiàn)“卡住”和“突然釋放”感,或在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的最后出現(xiàn)最小的阻力。

Ⅰ+級(jí)：肌張力稍增高,被動(dòng)活動(dòng)患肢時(shí)在前l(fā)/2 ROM表現(xiàn)為輕微的卡住感,后l/2 ROM一直伴有最小的阻力。

Ⅱ級(jí)：肌張力輕度增高,被動(dòng)活動(dòng)患肢時(shí)在大部分ROM內(nèi)有阻力,但被動(dòng)活動(dòng)容易。

Ⅲ級(jí)：肌張力中度增高,被動(dòng)活動(dòng)患肢時(shí)在整個(gè)ROM內(nèi)有阻力,被動(dòng)活動(dòng)困難。

Ⅳ級(jí)：肌張力重度增高,受累部位僵直于屈曲或伸展位,呈強(qiáng)直狀態(tài)不能動(dòng)。

3.1.2 CSS評(píng)定下肢痙攣程度

分別在跟腱反射、踝跖屈肌群肌張力及踝陣攣3個(gè)方面評(píng)分后計(jì)算總得分。

0分：無(wú)腱反射,無(wú)阻力。

1分：腱反射減弱,無(wú)陣攣。

2分：腱反射正常,阻力減低,陣攣1～2次。

3分：腱反射活躍,陣攣2次以上。

4分：腱反射亢進(jìn),正常阻力,陣攣持續(xù)超過(guò)30 s。

6分：阻力輕到中度增加。

8分：阻力重度增加。

根據(jù)實(shí)際得分情況,7～9分為輕度痙攣;10～12分為中度痙攣;13～16分為重度痙攣。

3.1.3 GMFM評(píng)定

分5個(gè)功能區(qū)共88項(xiàng)評(píng)分,計(jì)算實(shí)際得分。A區(qū)(臥位和翻身)17項(xiàng);B區(qū)(坐位)20項(xiàng);C區(qū)(爬和跪)14項(xiàng);D區(qū)(站位)13項(xiàng);E區(qū)(走、跑和跳)24項(xiàng)。實(shí)際得分=檢查功能區(qū)得分之和/檢查功能區(qū)數(shù)。

分值以百分?jǐn)?shù)表示,分值越低,說(shuō)明患者粗大運(yùn)動(dòng)功能越差。

3.1.4 安全性觀察

觀察治療期間是否出現(xiàn)不良反應(yīng),是否因不良反應(yīng)影響療效觀察或造成病例的脫落。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

使用MAS量表法,以腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)為觀察對(duì)象。

顯效：MAS等級(jí)評(píng)分降低2級(jí)以上。

有效：MAS等級(jí)評(píng)分降低2級(jí)。

改善：MAS等級(jí)評(píng)分降低1級(jí)。

無(wú)效：MAS等級(jí)評(píng)分不變或上升。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 痙攣程度評(píng)價(jià)

治療組總有效率為70.0%,高于對(duì)照組的50.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

兩組治療前CSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后CSS評(píng)分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后CSS評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型腦癱對(duì)雙下肢痙攣程度的改善更為顯著。詳見表2。

表2 兩組治療前后CSS量表評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CSS量表評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 20 10.30±1.13 7.65±0.741)2)對(duì)照組 20 10.30±1.21 8.75±0.911)

3.4.2 粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)

兩組治療前 GMFM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后 GMFM評(píng)分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后 GMFM評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練治療能夠促進(jìn)痙攣型腦癱患者粗大運(yùn)動(dòng)功能的改善,但在 3個(gè)月治療結(jié)束時(shí)改善程度與單純康復(fù)治療相當(dāng)。詳見表3。

表3 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 20 63.85±11.26 67.20±11.151)對(duì)照組 20 64.75±10.81 68.10±10.401)

3.5 安全性評(píng)價(jià)

在治療期間,患者未發(fā)生不良反應(yīng)。

4 討論

痙攣型腦癱屬中醫(yī)學(xué)“五遲”“五硬”范疇,多因胎氣怯弱、稟賦不足,導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)所致。《難經(jīng)·二十八難》：“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦。”指出了督脈與腦、脊髓的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系。《難經(jīng)·二十九難》：“督之為病,脊強(qiáng)而厥。”《脈經(jīng)》載督脈病則“小人風(fēng)癇疾”等論述明確地指出了督脈穴位具有治療腦和脊髓疾病的作用。因此自古以來(lái)“病變?cè)谀X,首取督脈”就是針灸治療腦病的共識(shí)。本研究埋線穴位處方中神庭、百會(huì)、腦戶、大椎、神道、命門、腰陽(yáng)關(guān)等督脈穴位,分別對(duì)應(yīng)著腦、頸髓、胸髓、腰髓和馬尾等解剖部位,既可振奮一身之陽(yáng)氣,又可引腎之精氣上行于腦,從而改善痙攣型腦癱的臨床癥狀。

小兒痙攣型腦癱肢體康復(fù)的基礎(chǔ)和難點(diǎn)是降低肌張力、緩解痙攣[4],現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)采用機(jī)械物理刺激、注射肉毒素甚至關(guān)節(jié)活動(dòng)度矯正術(shù)改善痙攣型腦癱造成的運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)異常和下肢痙攣[5-6],卻存在療效不持久、費(fèi)用高昂、不良反應(yīng)多等問(wèn)題。現(xiàn)代針刺研究認(rèn)為,針灸通過(guò)神經(jīng)體液途徑調(diào)節(jié)興奮性氨基酸和抑制性氨基酸的水平,抑制異常興奮的傳導(dǎo),起到緩解肢體痙攣狀態(tài)的作用[7-8]。研究還發(fā)現(xiàn),針刺督脈穴位能夠競(jìng)爭(zhēng)性拮抗Ca2+的大量?jī)?nèi)流,抑制神經(jīng)元異常去極化[9],降低血清中興奮性神經(jīng)遞質(zhì)含量[10],甚至促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖和分化[11-12]。

穴位埋線作為現(xiàn)代針灸的延伸技術(shù),通過(guò)異體蛋白對(duì)穴位產(chǎn)生持久的生物化學(xué)刺激,延長(zhǎng)了針刺的治療效果[13],更宜于持續(xù)改善痙攣、異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)功能[14-16]。本研究觀察到,督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練治療的痙攣型腦癱患者的肌張力和痙攣改善程度更顯著,說(shuō)明督脈穴位埋線可能加強(qiáng)了中樞對(duì)病理刺激傳入興奮的干擾、抑制。本研究中督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的粗大運(yùn)動(dòng)功能改善未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì),可能與研究設(shè)計(jì)的觀察時(shí)間較短有關(guān)。督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練能夠較持久地鞏固改善肌張力和痙攣的療效,因此這組患者可能將具有更好的依從性。本研究未納入肌張力重度增高和重度痙攣的患者,因而督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱重癥患者的療效有待今后進(jìn)一步觀察。

督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型腦癱是根據(jù)新提出的腦康復(fù)概念,結(jié)合中醫(yī)腦-腎-督脈軸新理論,運(yùn)用MAS、CSS、GMFM作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的臨床實(shí)踐研究。本研究證明了該療法能夠較好地改善痙攣型腦癱的肌張力和痙攣性姿勢(shì)異常,療效更持久,對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)也具有協(xié)同作用,可以長(zhǎng)期運(yùn)用,增加了腦癱患者康復(fù)治療的安全性和有效性,具有廣闊醫(yī)療市場(chǎng)和推廣應(yīng)用價(jià)值,其具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。