養血柔肝針法對卒中后抑郁患者血漿5-HT的影響

李思,楊元慶,薛莉,周星婭,邢曉彤

(天津市中醫藥研究院附屬醫院,天津 300120)

卒中后抑郁是發生在中風后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復雜情感性精神障礙性疾病,是腦血管疾病常見的重要并發癥之一。主要表現為情緒低落、興趣喪失、自我評價過低、疲勞、失眠、食欲不振、運動遲緩,認知功能損害,缺乏自知力和日常生活能力減退等。卒中病死率、病殘率、復發率都極高,且幸存者會發生明顯心理變化,精神抑郁一定程度上影響了卒中后患者神經功能、認知方面的恢復,因此治療卒中后抑郁狀態也成為促進患者康復的關鍵環節[1]。目前除藥物治療外尚無特效療法,筆者跟從導師張智龍教授侍診,在長期臨床實踐中應用養血柔肝針法治療卒中后抑郁,并對其治療機理進行初步探討,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自天津市中醫藥研究院附屬醫院針灸病房,按隨機數字表法以 1：1分成觀察組和對照組。兩組性別、年齡、病程、卒中性質方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標推

1.2.1 卒中診斷標準

依據 1995年中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議修訂的診斷標準[2],經過CT或MRI確診為卒中(腦出血或腦梗死)。

1.2.2 抑郁癥診斷標準

西醫診斷標準依據中華醫學會精神科分會編制的《中國精神障礙分類與診斷標準》[3]和美國精神病學會(APA)1994年最新出版的《美國精神病學診斷與統計手冊》DSM-Ⅳ修訂而成。

中醫診斷標準根據國家中醫藥管理局公布實施的《中醫病證診斷療效標準》[4]郁病的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合以上卒中診斷標準及抑郁癥診斷標準;②年齡40～80歲;③首次發作卒中后抑郁,病程＜6個月;④意識清楚,查體合作,無失語及嚴重認知障礙;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①2周內接受過其他抗抑郁治療或正參加其他臨床試驗者;②伴意識障礙或明顯的智能減退(MMSE量表＜17分)和重度失語者;③有陽性精神障礙個人史,包括抑郁病史;④合并肝功能障礙(ALT、AST高于正常值上限1.5倍)、腎功能不全(Cr超出正常值上限,BUN超過正常值上限20%)、造血系統及代謝系統等嚴重疾病;⑤不能配合治療者;⑥妊娠和哺乳期婦女;⑦懷疑或確有酒精、藥物濫用病史,或者根據研究者的判斷,具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變或情況,如工作環境經常變動,生活環境不穩定等易造成失訪的情況。

2 治療方法

2.1 基礎治療

在常規中風病針刺基礎上兩組分別給予缺血性卒中的西醫常規治療(抗血小板聚集、腦保護劑等),或出血性卒中的西醫常規治療(脫水降顱壓、腦保護劑等),冠心病、高血壓病、糖尿病患者還分別選用擴冠、降壓、降糖等對癥治療。

2.2 觀察組

主穴取風池、支溝、陽陵泉、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖。針刺深度以得氣為度,風池施以徐疾提插瀉法;支溝、陽陵泉、太沖施以平補平瀉之法;血海、足三里、陰陵泉、三陰交施以徐疾提插補法;留針30 min。隔日1次,共治療4周。

2.3 對照組

采用鹽酸氟西汀片(常州四藥制藥有限公司,國藥準字H19980139,10 mg/片),治療開始劑量為20 mg/d,2周后無嚴重不良反應可逐漸增加到80 mg/d,因起效時間多在1～2周,故觀察時間以4周為宜。

3 治療效果

3.1 觀察指標

采用由 WHO制定的國際通用的漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、抑郁自評量表(Self-rating depression scale, SDS)、Barthel指數(BI)、中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表(CSS)進行評分,判定療效。要求評分員對評分的一致性測驗結果為98%～100%。

SDS采用1～4分的4級評分法,用來判斷反映病情嚴重程度,SDS評分指數=(20項評分累加分/80)×100%,該值越大,病情越重。BI、CSS分別對日常生活能力、神經功能缺損程度進行評估[5]。

血清 5-羥色胺濃度測定,分別于治療前、治療后清晨取患者空腹血采用5-HT酶聯免疫試劑盒檢測。

3.2 療效標準

根據臨床癥狀表現及HAMD、SDS、BI、CSS量表評分進行綜合療效判定。

HAMD總分的減分率=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%。

治愈：精神和軀體癥狀完全消失,自知力恢復,且對疾病有分析評判力,不遺留精神缺陷,癥狀緩解后觀察 2～3個月而無復發跡象,能適應現實生活,工作能力恢復;HAMD減分率≥90%,SDS評分指數＜50%。

顯效：精神和軀體癥狀基本消失,自知力基本恢復,基本能適應現實生活和工作;HAMD減分率為50%～89%,SDS評分指數50%～59%。

好轉：精神及軀體癥狀部分消失或減輕,自知力部分恢復,但不影響適應現實生活能力;HAMD減分率為25%～49%,SDS評分指數60%～70%。

無效：精神癥狀及軀體癥狀無改變,自知力無恢復,不能適應現實生活,喪失工作能力,重則出現精神分裂癥狀;HAMD減分率＜25%,SDS評分指數＞70%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS16.0軟件進行統計。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,治療前后比較采用自身配對樣本 t檢驗,兩組樣本均數的比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用卡方檢驗;等級資料采用Ridit檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可知,觀察組總有效率為90.0%,對照組為66.7%,兩組療效比較差異具有統計學意義(P＜0.05),提示觀察組療效優于對照組。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后HAMD、SDS、BI、CSS評分比較

由表 3可知,兩組治療前各量表評分比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后HAMD、SDS、CSS評分均較治療前降低(P＜0.05),BI均較治療前升高(P＜0.05);觀察組治療后HAMD、SDS、CSS評分低于對照組(P＜0.05),BI高于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后HAMD、SDS、BI、CSS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后HAMD、SDS、BI、CSS評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 HAMD SDS觀察組 30 治療前 20.75±2.55 56.36±3.45治療后 10.45±2.881)2) 36.51±2.791)2)對照組 30 治療前 21.03±2.70 58.26±4.15治療后 14.55±3.561) 41.55±2.571)BI CSS 35.77±18.24 27.66±9.8 72.45±23.751)2) 8.14±5.751)2)34.91±18.36 28.15±10.01 60.55±19.771) 13.43±7.221)

3.4.3 兩組治療前后血漿5-HT含量比較(表4)

表4 兩組治療前后血漿5-HT含量比較 (±s,ng/mL)

表4 兩組治療前后血漿5-HT含量比較 (±s,ng/mL)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后觀察組 30 88.57±10.01 130.31±11.261)2)對照組 30 86.42±9.55 120.56±10.371)

由表4可知,兩組治療前血漿5-HT含量比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血漿5-HT含量均有升高(P＜0.05);觀察組治療后血漿 5-HT含量高于對照組(P＜0.05)。

4 討論

現代醫學認為卒中后抑郁癥是發生在中風后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復雜的情感障礙性疾病。主要表現為持久的情緒低落、思維遲緩和思維內容障礙及意志活動減少,從而引起一系列胃腸道、心血管、呼吸等多系統的臨床不適癥狀,甚至部分患者出現厭世和自殺等行為。卒中后抑郁的發生是多種因素共同作用的結果,包括神經生理、社會、心理等多因素產生的疾病,近年來雖然眾多學者從不同的角度來揭示卒中后抑郁癥可能的發病機制,但目前尚無統一觀點,多數學者認為卒中后抑郁癥的發生是多因素共同作用的結果,神經內分泌免疫系統之間相互關系復雜,使其發病機制顯得錯綜復雜,目前研究提出“生物學機制”假說和“反應性”假說[6-7]。“生物學機制”假說主要從解剖生物學水平上分析,包括神經遞質機制、損傷部位機制以及炎癥因子機制等,目前主要有5種學說[8-9],包括神經遞質學說、腦源性神經營養因子學說、炎性因子學說、神經解剖學說、腦微出血學說。“反應性”假說主要指該疾病帶來的神經功能障礙以及工作社會生活能力降低,以及由此產生的一系列生理、心理平衡失調,其中家庭環境、經濟狀況、受教育程度、個性特征及社會對患者的接納程度等均是卒中后抑郁癥發生不可忽視的因素。

卒中屬中醫學“中風”范疇,而卒中后抑郁癥則可屬于中醫學“郁證”范疇。其病機為風、痰、瘀、火相互搏結導致氣血郁滯不暢,肝失調達;其病理變化與心、肝、脾有關。由于脾胃在給養后天中起重要作用,清陽出上竅,脾胃升降失常影響到腦的濡養,故見腦神不用功能失常,機體的精神心理活動也會出現障礙,是中風后抑郁的基本病機,并貫穿于病變之始終。導師張智龍教授通過多年的臨床觀察,總結出完整的中醫對卒中后抑郁的理論基礎,認為肝為風木之臟,其性剛勁,內寄相火,體陰用陽,易生易動,故其病陽亢升動宜潛鎮,風木剛勁宜柔順。肝陽宜亢,時時潛藏;肝為剛臟,非柔不克;肝喜條達,非順不降。從而確立了“養血柔肝針法”為本病的特效針刺方法,以期達到養血柔肝、疏肝平肝的目的。中風后肝風、瘀血、痰濁等蒙蔽腦竅,導致腦竅閉阻,神機不運,氣機郁滯,肢節失養而不用,復加中風后各種功能失用后負性心理結局等影響,而出現抑郁。通過本研究進一步驗證了筆者提出的肝郁脾虛、氣血失和是卒中后抑郁的基本病機;養血柔肝、調和氣血,是治療卒中后抑郁的關鍵。取穴陽陵泉、支溝以調無形之氣,血海、三陰交以養有形之血,陰陵泉以利有形之濕,足三里以運中洲之機,太沖以散郁滯之氣,諸穴合用,使郁滯之肝氣調達舒暢,虧虛之營血生運有常,聚集之水濕滲利有度,羸弱之中洲健運如往,氣血水兼顧,肝脾腎并治,仿逍遙而功甚逍遙,木疏血旺,郁滯游刃而解[10]。同時針刺治療具有雙向調節作用,可通過神經系統和免疫系統調整大腦皮層中樞興奮和抑制過程,使腦內神經突觸間各種神經遞質趨于平衡;可擴張血管,增加腦血流,改善腦血流灌注。本研究發現,卒中后抑郁患者治療前血漿 5-HT水平明顯偏低,經治療后5-HT逐步上升,隨之HAMD、SDS、CSS評分值亦逐步降低,BI評分值亦逐步提高,抑郁狀態逐步好轉,日常生活能力提高,這可能與針刺對神經遞質的傳遞障礙改善有關,從而改善抑郁狀態[11]。