不同頻次醒腦開竅針法治療靜脈溶栓后腦梗死臨床觀察

張昕垚,王敏,王穎

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300100)

近年來,我國卒中發(fā)病率正以每年 8.7%的速度上升[1],每年新發(fā)卒中患者的數(shù)量為 250萬例,其致殘率高達(dá) 75%,生存者往往遺留有不同程度的神經(jīng)功能缺損的癥狀[2-4]。腦梗死是最常見的卒中類型,約占全部卒中的 80%。盡早采用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案來改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損、日常生活能力及預(yù)后,對挽救患者家庭、解決腦梗死帶來的社會問題意義重大[5-6]。靜脈溶栓療法已被多國指南所推薦[7-8],醒腦開竅針法對腦梗死的療效已得到國內(nèi)外的肯定[9-11]。現(xiàn)有研究[12-14]發(fā)現(xiàn),靜脈溶栓結(jié)合醒腦開竅針法協(xié)同治療能發(fā)揮更好的治療療效。本研究采用隨機(jī)對照的設(shè)計方法,以rt-PA靜脈溶栓后腦梗死患者為治療對象,觀察每日1次與隔日1次兩種不同頻次醒腦開竅針法對此類患者神經(jīng)功能缺損、日常生活能力的改善情況,通過分析臨床療效及預(yù)后,掌握針刺頻次對防治腦梗死的影響及規(guī)律,為制定其量化標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù),進(jìn)一步發(fā)展、深化針刺與靜脈溶栓協(xié)同治療腦梗死的臨床研究,以期完善針刺頻次量化標(biāo)準(zhǔn)及靜脈溶栓后針刺治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于天津市環(huán)湖醫(yī)院溶栓病區(qū)因腦梗死經(jīng)rt-PA靜脈溶栓后,在2015年10月至2017年9月轉(zhuǎn)入天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科住院出院后,繼于門診治療者。按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn),共納入患者153例,其中男110例,女43例,應(yīng)用計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為每日針刺組(簡稱每日組)79例、隔日針刺組(簡稱隔日組)74例。在研究過程中,每日組脫落9例,剔除4例;隔日組脫落5例,剔除4例。最終列入統(tǒng)計的患者共131例,每日組66例,隔日組65例。兩組性別、年齡、發(fā)病天數(shù)、病情輕重、治療前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及BI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組 1996年制定的《中風(fēng)病診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[15]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[16]進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦梗死中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②腦梗死發(fā)病后已接受rt-PA靜脈溶栓后7～10 d,以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[16]進(jìn)行腦梗死基礎(chǔ)治療及醒腦開竅針法治療14 d后,病情穩(wěn)定;③年齡35～80周歲;④以首次中風(fēng)者為主,若為復(fù)中,則以往基本未遺留肢體運(yùn)動功能障礙;⑤意識清楚,一側(cè)肢體偏癱,上肢肌力和(或)下肢肌力2～4級;⑥NIHSS評分為4～20分;⑦患者及其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎及消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者,腫瘤患者;②有類風(fēng)濕、痛風(fēng)、截肢、先天性殘疾等導(dǎo)致肢體活動障礙者;③有明顯認(rèn)知障礙、精神病等不能配合完成治療和隨訪者;④妊娠期或哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療參照《2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》[17]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[16]。

2.2 每日組

采用醒腦開竅針法治療,取穴及針刺方法參照石學(xué)敏院士1972年設(shè)立的“醒腦開竅”針法[18]及參考第2版《針灸學(xué)》[19]教材。每日1次,連續(xù)治療6 d后休息1 d,1周為1個循環(huán),共計28 d。

2.3 隔日組

采用醒腦開竅針法治療,取穴及針刺方法同每日組。隔日1次,每周治療3次,1周為1個循環(huán),共計28 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察治療前、治療14 d、治療28 d后神經(jīng)功能缺損改善情況及臨床療效;治療28 d、發(fā)病90 d后日常生活能力改善情況;發(fā)病90 d后兩組預(yù)后情況。

3.1.1 NIHSS評分

神經(jīng)功能缺損評價指標(biāo)以NIHSS評分[20]為標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 Barthel Index(BI)評分

日常生活能力評價以 Barthel Index(BI)評分為標(biāo)準(zhǔn)評定[21],分值范圍0～100分,100分為日常生活能力完全自理,分值越高日常生活能力越好。

完全自理：BI評分100分,日常生活A(yù)DL能力良好,不需要依賴他人。

基本自理：BI評分 60～99分,有輕度功能障礙,但日常生活基本自理。

需要幫助：BI評分 41～59分,有中度功能障礙,日常生活需要一定的幫助。

明顯依賴：BI評分 21～40分,有重度功能障礙,日常生活明顯需要依賴他人。

完全依賴：BI評分≤20分,為完全殘疾,日常生活完全依賴他人。

3.1.3 改良Rankin量表(mRS)評分

預(yù)后評價以改良 Rankin量表(mRS)評分[22]為標(biāo)準(zhǔn)評定,分值范圍0～5分,分值越高預(yù)后越差。

mRS評分＜2分,提示患者完全無癥狀或有癥狀但無明顯神經(jīng)功能障礙,能完成所有日常工作和生活,為預(yù)后良好。

mRS評分≥2分,提示患者存在輕度、中度、重度、嚴(yán)重殘疾或死亡,為預(yù)后不良。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

用尼莫地平法計算NIHSS評分減分率評價臨床療效,以百分?jǐn)?shù)表示。

痊愈：NIHSS評分減少91%～100%。

顯效：NIHSS評分減少46%～90%。

有效：NIHSS評分減少18%～45%。

無效：NIHSS評分減少或增加17%以內(nèi)。

惡化：NIHSS評分增加18%以上。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級資料組間比較用Ridit分析。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn),滿足正態(tài)分布且方差齊者組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布和(或)方差不齊者組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn);組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)Ridit分析可知,每日組治療14 d、治療28 d后臨床療效與隔日組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),每日組臨床療效明顯優(yōu)于隔日組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后NIHSS評分比較

兩組治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療14 d、治療28 d NIHSS評分與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),兩組治療28 d NIHSS評分與治療14 d比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),兩組治療后NIHSS評分均降低。每日組治療14 d、治療28 d NIHSS評分與隔日組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01),每日組治療后NIHSS評分低于隔日組。詳見表3。

3.4.3 兩組治療前后BI評分比較

兩組治療前 BI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療28 d、發(fā)病90 d BI評分與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),兩組發(fā)病90 d BI評分與治療28 d比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),兩組治療后BI評分均升高。每日組治療28 d、發(fā)病90 d BI評分與隔日組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),每日組治療后BI評分高于隔日組。詳見表4。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較 1)P＜0.01;與同組治療 14 d比較 2)P＜0.01;與隔日組比較3)P＜0.05,4)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療14 d 治療28 d每日組 66 8.79±3.08 7.11±3.171)3) 5.67±3.161)2)4)隔日組 65 9.77±3.52 8.82±3.431) 7.43±3.331)2)

表4 兩組治療前后BI評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后BI評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01;與同組治療28 d比較2)P＜0.01;與隔日組比較3)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療28 d 發(fā)病90 d每日組 66 33.48±13.30 65.38±21.351)3) 72.73±22.721)2)3)隔日組 65 30.54±12.28 50.38±19.811) 58.08±23.411)2)

3.4.4 兩組治療前后日常生活能力比較

兩組治療前日常生活能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。每日組治療28 d、發(fā)病90 d日常生活能力與隔日組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),每日組治療28 d、發(fā)病90 d日常生活能力優(yōu)于隔日組。詳見表5。

表5 兩組治療前后日常生活能力比較 [例(%)]

3.4.5 兩組發(fā)病90 d預(yù)后比較

發(fā)病90 d兩組患者預(yù)后方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),每日組預(yù)后優(yōu)于隔日組。詳見表6。

表6 兩組發(fā)病90 d預(yù)后比較 [例(%)]

4 討論

迄今為止,醒腦開竅針法與靜脈溶栓是廣泛應(yīng)用于治療腦梗死的方法。就當(dāng)前研究來看,二者協(xié)同應(yīng)用可以發(fā)揮更好的治療效果。超早期靜脈溶栓療法能搶救缺血半暗帶,及時恢復(fù)腦缺血組織血供,極大程度降低急性腦梗死患者的致殘率和死亡率,已經(jīng)被多國指南所推薦[23-27]。醒腦開竅針法治療腦梗死的臨床療效已得到國內(nèi)外的肯定[28-30],該針法在改善腦循環(huán)、調(diào)節(jié)代謝紊亂[31-33]、抑制腦缺血-再灌注損傷[34-35]、促進(jìn)新生血管生成、調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)、清除過量自由基、抑制炎性因子、促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)等方面具有一定效用;亦可通過挽救缺血半暗帶,保護(hù)腦組織及修復(fù)受損神經(jīng)元等方面,改善腦梗死患者肢體運(yùn)動功能障礙,促進(jìn)其神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)、提高日常生活自理能力及預(yù)后[36-37]。

目前對醒腦開竅針法治療腦梗死的臨床及實(shí)驗(yàn)研究較多,主要集中在機(jī)理探究[38-39]和針刺手法量學(xué)4大要素中針刺方向與深度、手法、施術(shù)時間等方面[40],針刺頻次中針刺間隔時間作為醒腦開竅針刺手法量學(xué)4大要素之一,也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[41-43]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,針刺間隔時間尚未標(biāo)準(zhǔn)化,常依據(jù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)、患者意見等為參考制定,缺乏科學(xué)依據(jù)。針刺效應(yīng)的產(chǎn)生需要一定量的蓄積,且具有起落消長的時間規(guī)律,針刺作用效應(yīng)維持一定的時間限度會逐漸減弱。在臨床中確定合理的針刺頻次,有利于針刺效應(yīng)的蓄積,提高針刺治療效果,促進(jìn)腦梗死患者康復(fù)。

現(xiàn)有的臨床及實(shí)驗(yàn)研究肯定了針刺頻次對針刺效應(yīng)的重要影響,但仍然未能得出規(guī)律性結(jié)論。臨床上選擇的做法大多為每日1次、每日2次或隔日1次,時有依據(jù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)、患者意見等為參考制定,缺乏科學(xué)依據(jù),故對針刺頻次進(jìn)行進(jìn)一步科學(xué)研究是必不可少的。從現(xiàn)代文獻(xiàn)來看,有關(guān)腦梗死針刺治療頻次的研究大多集中在每日 2次與每日 1次,臨床多采用每日 1次的治療方法。通過臨床觀察,隔日針刺1次治療腦梗死也有一定的療效,但文獻(xiàn)報道罕見。

本研究顯示每日組與隔日組均可以明顯改善患者神經(jīng)功能缺損、日常生活能力及預(yù)后,且臨床療效肯定。但每日組較隔日組改善程度及臨床療效更顯著,說明在本研究階段,每日針刺1次較隔日針刺1次相對適宜。通過觀察發(fā)現(xiàn)隔日組患者神經(jīng)功能缺損和日常生活能力亦有較好的改善趨勢,并逐漸出現(xiàn)良好臨床療效及預(yù)后,與每日組趨近。若研究中繼續(xù)對患者行針刺治療,達(dá)到某個“時間限度”,每日針刺1次可能會使患者產(chǎn)生耐受,敏感性降低,而出現(xiàn)“不應(yīng)期”,即使頻繁針刺增加針刺刺激量,但療效可能不再提升。而隔日針刺1次通過緩慢蓄積針刺效應(yīng)可能與每日針刺1次在某一時期達(dá)到同樣的針刺療效。這對今后進(jìn)一步深化針刺頻次研究具有一定的參考價值。