國醫大師張震治療痤瘡經驗總結

2019-08-27 04:05:07普文靜

云南中醫中藥雜志 2019年7期

普文靜

摘要：總結國醫大師張震教授治療痤瘡的經驗。國醫大師張震從事中西醫結合臨床診療與科研60余年，在內、婦、兒、皮膚、心身疾病等方面積累了豐富的中醫藥治療經驗，與此同時，創立疏調氣機學派，倡導疏調氣機為中醫藥內治大法之一，臨床每結合多種病癥，辨病與辨證論治相結合，每獲良效。通過介紹國醫大師張震治療痤瘡的經驗，分析總結其驗案，以闡述其臨床思辨之精要。

關鍵詞：國醫大師張震;痤瘡;經驗總結

中圖分類號：R758.73+3 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2019）07-0001-03

國醫大師張震，是開創我國中醫證候學系統研究的先驅學者之一，是全國第五批國醫大師、全國名老中醫藥專家，云南省中醫中藥研究院創始人，中西醫結合資深研究員、教授、主任醫師，云南中醫學院名譽教授。張震老先生創立了疏調氣機學派，倡導疏調氣機為中藥內治大法之一，擬定疏調氣機湯調節氣機，從事中西醫結合臨床診療與科研60余年，診療經驗豐富，治學嚴謹，既關注現代中醫藥研究信息，又善于繼承古今前輩諸家學說之精華并有所創新，重視辨證論治規律的研究，在內、婦、兒、皮膚、心身疾病等方面積累了豐富的中醫藥治療經驗，筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將其治療痤瘡的經驗及體會總結如下。

痤瘡是一種以顏面、胸、背等處生丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁為主要臨床表現的皮膚病，是毛囊皮脂腺的慢性炎癥，引起痤瘡的病因，中醫學認為與肺經風熱，過食辛辣肥甘厚味，脾失健運等因素密切相關。西醫學認為痤瘡的發病主要與雄激素、皮脂腺分泌增加，毛囊皮脂腺開口處過度角化和痤瘡丙酸桿菌感染等四大因素相關。部分病例的發生還與遺傳、免疫和內分泌障礙等因素相關[1]。初發損害為與毛囊一致的圓錐形丘疹，頂端呈黃白色，由毛囊內皮脂與毛囊內脫落的角化細胞構成[2]。中醫中屬“粉刺”、“青春痘”，為多因素皮膚疾病，與性激素、皮脂腺分泌水平及痤瘡丙酸桿菌增殖率有關，發病主要臨床表現為面部、頸部、背部出現粉刺、結節、囊腫。尋常痤瘡具有自愈傾向，輕度病情者往往不需要予以治療，即可自愈，但中度病情者不予以規范療可能留下嚴重瘢痕，影響生活質量。

1 病因病機

中醫認為痤瘡是由于素體陽熱偏盛，加之機體生機旺盛，營血日漸偏熱，血熱外壅，氣血郁滯，蘊阻肌膚，或過食辛辣肥甘之品，肺胃積熱，循經上薰，血隨熱行，或思慮傷脾，致胃腸積熱，或情志不暢，沖任失調，肝氣郁結，日久化熱，或腎陰虧虛，病久則氣血瘀滯，氣機壅滯，外發肌膚，上壅于胸面而發病[3]。近代許多醫家在總結前人經驗基礎上，提出了許多新的觀點，如腎陰不足、濕熱、血瘀、痰結、肝郁等[4]。禤國維[5]認為痤瘡發病由于先天素體腎陰不足，相火天癸過旺，加之后天飲食生活失調，肺胃火熱上蒸頭面，血熱瘀滯而成。劉景源[6]認為本病由風、熱、痰、瘀引起，風熱為陽邪，其性上行，風熱上攻，內蘊痰、瘀，郁結成毒，故痤瘡多見于面部，表現為粉刺、膿皰。程益春[7]認為痤瘡多為氣血沖任失調，日久致瘀，腠理不得氣血濡養而生;亦有先天稟賦不足或飲食不節或過食寒涼致痰濕內生，脾胃運化失職，日久痰濕生內熱，濕熱熏蒸而引發。孫建紅[8]認為痤瘡中醫病因病機為素體陽熱偏盛，痰濕較重，加之情志不暢，肝失疏泄，郁而化熱，損傷沖任，日久氣血郁滯，瘀血與痰濕交阻，蘊熱化火，上熏面部胸背肌膚所致。黃碧玉等[9]認為本病屬肺經血熱，郁于肌膚，熏蒸于面，發為丘疹;或因恣食膏梁厚味或辛辣之品，使脾胃運化失常，濕熱內生蘊于腸胃，不能下達，上蒸頭面、胸背而成;或因情志不暢，肝氣郁結，氣滯血瘀，郁久入血分，沖任失調，經血不暢，氣血郁滯外發于皮膚。氣血瘀滯、血熱為根本。又或青年女性，月經前經血欲出而未出，氣機不暢而致病;便秘者氣血受阻，濁氣不下，蘊熱上攻而發病[10]。由此可見本病的發生既有先天稟賦之因，又有后天五臟六腑之因，臨證需辨證施治，隨證加減。

2 辨證論治與用藥特點

2.1 整體觀念與辨證論治相結合辨證論治：針對本病的主要病機和病理產物，基于本病的共性之上，張老在治療中審證求因，辨證論治。（1）肺經風熱型：《醫宗金鑒·外科心法要訣》對風熱粉刺記載：“此證由肺經風熱而成，每發于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁。”中醫學認為素體陽熱偏盛，肺經蘊熱，復受風邪，熏蒸面部而發，此型為肺經風熱型。肺合皮毛，面鼻屬肺，肺經風熱，壅阻腠理，導致腠理毛竅堵塞，臨床可見白頭粉刺、黑頭粉刺和毛囊炎性丘疹。癥見：丘疹色紅，或伴癢痛，往往伴有口干、便秘、尿黃，舌淡紅、苔薄黃，脈弦或弦數。國醫大師張震在治療中貫以清肺瀉熱、涼血消風為大法。方中常用荊芥、防風、薄荷、蟬蛻、桑白皮、白花蛇舌草、野菊花、蒲公英、紫花地丁、桔梗等清肺瀉熱、涼血消風之品。（2）脾虛痰濕型：《素問·經脈別論》載：“水精四布，五經并行”，人體水液升降輸布有賴脾的樞紐作用，脾氣升則水液上行下達，暢通無阻，水液代謝正常，脾氣運化水液功能失常，則導致水液在體內停聚而產生水濕痰飲等病理產物。《素問·至真要大論》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾弱而生水濕，水濕內停日久生痰，痰郁而化火，痰濕或濕熱夾雜，凝滯肌膚而發，顏面部乃陽明經所過之處，陽明經為多氣多血之經，素體胃腸有熱，或飲食不節，過食辛辣肥甘厚味，致胃腸積熱，導致濕熱之邪循經上攻顏面發為痤瘡[11]臨床上往往可見患者有口淡無味，食欲下降，大便或干或溏，舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑或沉細。國醫大師張震在治療中慣以健脾化痰法為大法。方中常用茯苓、黃芪、炒白術、陳皮、砂仁等健脾益氣化濕醒脾之品，同時佐以升麻、柴胡升提中焦之氣。（3）濕熱互結型：肺與大腸相表里，胃腸濕熱熏蒸于上，凝滯于顏面胸背可發，加之現代人喜食食辛辣肥甘厚味，助熱生濕，濕熱互結，上蒸顏面而致。國醫大師張震在治療中慣以清熱解毒、利濕排膿為大法。方中常用白花蛇舌草、野菊花、蒲公英、紫花地丁等疏風清熱，解毒散結消腫，瀉腑通腑，同時佐以利濕排膿、軟堅散結之品，如夏枯草、浙貝母、牡蠣、茯苓、冬瓜仁、薏苡仁等，共奏清熱利濕排膿之效。（4）氣虛邪戀氣陰兩虛型：現代醫學研究表明，益氣養陰法對免疫功能有調節作用[11]。臨床每遇病情反復、病程較長的痤瘡患者，病程纏綿反復不愈，多半為正虛邪戀、正虛邪實、氣陰不足之勢，正虛主要是氣血不足，邪戀主要是血熱痰濕瘀血互結，臨癥常見：皮損主要以結節為主，顏面遺留大量凹陷性萎縮性沖蝕性痕跡，伴口干氣短，舌質紅，少苔或花剝苔，脈沉細。國醫大師張震在治療中慣以益氣養陰托毒為大法。常選用黃芪、黃精、女貞子、枸杞子、墨旱蓮補氣養陰、滋補肝腎之品。同時佐以黨參、白術、茯苓、陳皮等共奏益氣養陰托毒之功。

整體觀念：在基于辨證論治的基礎上，國醫大師張震注重與整體觀念相結合，張老在漫長診療中發現某些藥物在起到治療痤瘡作用的同時，苦寒敗胃，清熱解毒的藥理作用同時易給患者造成口干傷陰、胃脘不適等。因此，在治療過程中，張老主張顧護胃氣的重要性，同時衡量邪正之間的關系，重視扶正之法，攻伐同時不忘顧護脾胃之氣，扶脾固胃，保護胃氣。同時，在痤瘡的演變過程中，多會伴炎癥色素沉著，中醫認為皮膚表面的顏色改變是無瘀不成斑、無虛不成斑，故將色沉辨為氣血瘀滯，因此張老在治療過程中常加入丹參、赤芍、雞血藤、浙貝母、路路通等活血通絡、化瘀散結之品。張老認為痤瘡的產生是多種因素共同作用的結果，無論分什么型，終歸是有共性也有個性，要將辨證論治及整體觀念始終貫穿在治療中。

2.2 用藥講究平衡，重視疏條氣機的運用肝主疏泄，可以調暢氣機，氣機條暢則臟腑功能協調，氣血津液輸布正常。若長期情志不暢，忿郁惱怒，則肝失條達，氣機郁滯，氣血津液不能正常循行輸布，情志不暢，肝失疏泄，郁而化熱，損傷沖任，日久氣血郁滯，瘀血與痰濕交阻，蘊熱化火，上熏面部胸背肌膚所致。肝“通于春”，性升發，主疏泄，而人體的情志條達，氣血的流暢，飲食物的消化與排泄，水谷精微的輸布與轉化，人體的精、氣、神、津液、血在各臟腑的功能發揮，都必須借助肝的疏泄功能。同時，張老也認為人體為七情所傷，氣機失調，惟肝為之，在治療本病的同時維護肝正常疏泄功能輔以疏肝理氣之品，以保持人體氣機的條暢運行，使體內氣血陰陽協調平衡。因此，張老結合其臨床診療，在痤瘡治療中慣用疏肝理氣之品，如柴胡，香附，郁金，枳殼，白芍等審證求因，辨證加減，臨床使用得當，往往效果較佳。

2.3 與現代研究相結合現代研究表明雄激素水平的升高會導致面部、前胸、后背皮脂腺分泌增多、毛孔粗大，與痤瘡的形成具有一定關聯性。因此，在治療過程中，張老主張通過使用含有雌激素成分的中藥飲片（如現代藥理研究表明葛根具有雌激素樣作用），達到激素水平的相對平衡，根據病情方中酌情使用葛根。又如，張老認為，使用外用化學用品或治療后期出現皮膚干燥脫屑或伴瘙癢的痤瘡患者，要考慮合并真菌感染，酌情使用現代研究中具有抗炎鎮痛抗氧化的藥理成分、對皮膚疾病等具有類安膚樣作用的荊芥等。注重現代藥理研究與辨證論治的分析判斷，既善于繼承古代前輩諸家學說之精華并有所創新，又關注現代中醫藥研究信息，綜合對疾病進行改善，使其降低病情發展或是有利病情轉歸。

2.4 預防與調護相結合痤瘡的發生是多種因素共同作用的結果，因此生活方式、飲食習慣、化妝品的使用、情緒波動也與痤瘡的調護密切相關。痤瘡患者應注意生活調攝及精神護理。面部久爆日光之下，易誘發和加重痤瘡，日光毒是導致加重痤瘡的原因之一，因此囑患者平素防止日光暴曬及輻射，停止炎癥期間使用化妝品，日以清水潔面，肺與大腸相表里，多吃瓜果蔬菜，忌食辛辣肥甘厚味、煙酒、咖啡等保持大便通暢，適當補充多種維生素，促進痤瘡所致色素減退，注意休息，避免熬夜精神緊張，不憂、不怒，保持心境平和，有利于疾病恢復。

3 典型醫案

李某，女，33歲，于2015年5月18日初診，主訴：面部粉刺、丘疹 2個月余。現癥見：面部、額頭散在性粉刺、丘疹，以兩面部為甚，平素易便秘，尿黃，舌淡紅，脈弦數。病史：患者平素喜食膏梁厚味，于2月前過食辛辣，面部、額頭出現散在性粉刺、丘疹，丘疹色紅，以兩面部為甚，伴癢痛，口干、便秘、尿黃，舌淡紅、苔薄黃，脈弦數，情緒起伏后丘疹加重。至今未予任何治療及處理。中醫診斷：粉刺（肺經風熱證）;

西醫診斷：痤瘡。治以清肺瀉熱、涼血消風，方選自擬方加減：荊芥12 g，防風10 g，桑白皮15 g，射干6 g，薄荷6 g，蟬蛻6 g，蒲公英12 g，王不留行10 g，砂仁6 g，香附10 g，郁金10 g，炒麥芽20 g，粉葛20 g，薏苡仁 30 g，白花蛇舌草 30 g，丹參 20 g，浙貝母 15 g。

3劑，水煎服，每天 1 劑，并施以外部調護，注意盡量減少化妝品的外用，保持面部清潔及防曬。兩周后復診，可見患者面部丘疹顏色由初診鮮紅轉暗，仍便秘，口干口苦，舌紅苔黃膩，脈弦。治以清熱解毒，予上方基礎加白鮮皮15 g，4 劑，水煎服，每天 1 劑，2周后復診，患者面部丘疹基本消失，僅遺留少許暗紅色色素沉著。囑患者續服前方 1 周，并注意飲食及日常調護。

按：患者素體陽熱偏盛，喜食膏梁厚味或辛辣之品，脾胃運化失常，濕熱內生蘊于腸胃，痰濕較重，加之情志不暢，肝失疏泄，郁而化熱，損傷沖任，日久氣血郁滯，瘀血與痰濕交阻，蘊熱化火，上熏面部胸背肌膚所致。

4 討論

傳統醫學博大精深，結合整體觀念和辨證論治，合理用藥，因勢利導，內調外養，加之患者平時注意日常調護，從而達到治療痤瘡的目的。筆者有幸跟隨國醫大師張震老先生學習，通過總結國醫大師張震老先生的中醫診療經驗，為臨床中醫治療痤瘡提供更多的借鑒與思路。

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