同伴互助學習模式對提升外科學基本操作與無菌技術教學效果的實踐研究

高艷敏，趙苗苗，李文慧，蔡巧玲

(上海健康醫學院臨床醫學院，上海 201318)

臨床技能教學是高等醫學教育中聯系醫學理論和臨床實踐的重要橋梁課程[1]。其中，外科學實踐技能教學一直是臨床技能教學中的重點和難點，在各種臨床技能考核中分值也較重。外科學總論是研究外科手術方法、方式的基礎學科[2]，以實踐操作為主。學生在動物手術實踐學習的同時，利用教學模型學習和練習基本操作技能，如：外科學洗手、打結、縫合等，然后通過動物手術操作(清創術、闌尾切除術、脾臟切除術)鞏固和加強基本操作技能。教育心理學家費茨的研究證明，操作技能的學習需要經過3 個階段，即認知階段、聯系形成階段和自如階段[3]。聯系形成階段是操作技能學習的中心環節，學生需經反復練習而形成。但外科學實驗課時少，且動物實驗場地和成本限制了這一階段的發展，必須科學安排實驗時間。學生如何利用實訓場地及自習時間進行學習和訓練，不同學習模式對于外科學操作技能的掌握有何影響，尚未有明確的定論。因此，本研究擬利用開放實訓室資源，通過不同的外科學操作技能學習方式，研究提高外科學實踐技能教學效果的途徑。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

為某校某年級102名臨床醫學專業5年制學生，在外科學總論實踐技能教學開始前期，用隨機數字表法對學生進行分組。兩組學生在年齡、性別、入學高考成績及入學后課程(包括通識課程及相關科目解剖學、生理學、診斷學、病理生理學等)成績方面的差異無統計學意義。

1.2 研究方法

①向學生介紹個人自由練習、改良的同伴互助學習模式。采用隨機數字表法對學生進行分組。實驗組52人，采用改良的同伴互助學習模式，即2人為一組，彼此共同決定練習時間，采用統一的實踐操作考核評分表、現場有效反饋的練習方式進行互相監督練習，并將監督練習次數及成績記錄在案。對照組50人，采用傳統的個人自由練習模式。對照組為1人一組，自行決定練習時間和自我監督技能操作的正確性。同時，嚴格記錄實驗組和對照組每位學生的開放練習次數和總時長。②發放問卷調查。在實踐技能考核結束后采用實名記名制發放調查問卷。調查內容包括對外科學實踐教學安排、進度的評價、對實訓室開放時間和不同練習方式的評價、對外科學實踐技能操作考核方式的評價和建議等。共發放問卷102份，回收有效問卷102份。③實踐技能操作考核前實訓室開放安排。在考核前兩個星期，開放外科學基本操作技能實訓室，2組學生在此期間自主支配時間進行外科學基本操作技能練習，嚴格登記每位學生進入實訓室練習的日期、時間和次數。④考核方法。考核期間嚴防泄露考核具體評分細則，所有考生必考項目為外科無菌術之外科洗手。另一項目為消毒鋪巾、穿脫無菌手術衣、戴脫無菌手套、打結、縫合五項中抽考一項，采用雙盲隨機考核方式，學生按照隨機安排的順序進行于開考前臨時抽簽決定抽考項目。考核完畢后收集教師的評分表進行統計分析。

1．3 考核評分標準

對照組和實驗組均考核2項操作技能，其中一項均為外科洗手，另一項則為五項基本操作技能中隨機抽考一項。每個項目均由所有臨床帶教教師共同制定統一的考核評分標準。考核時由兩位教師同時評分，取平均分為最終成績。

1．4 統計分析

2 研究結果

2.1 兩種不同練習方式的實訓開放練習次數和時間比較

對照組和實驗組出入開放實訓室進行自主練習的次數相同。實驗組操作技能練習的總時長為(82.25±5.848)min，對照組的總時長為(73.96±4.561)min，差異具有統計學意義(P<0.001)。

2.2 兩種不同練習方式的必考項目-無菌術之外科洗手成績比較

實驗組必考項目操作成績為(85.3±6.88)分，高于對照組(82.3±5.66)分，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩種不同學習方式的實訓室開放次數和練習總時長比較

表2 兩種不同學習方式的必考項目-外科無菌術之洗手操作成績比較

2.3 不同練習方式的抽考項目及平均成績比較

所有102名學生的抽考項目均為五選一，由操作技能考核前按照隨機順序抽簽決定。實驗組的抽考項目操作成績及技能考核平均成績均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.001)。

表3 兩種不同學習方式的抽考項目成績及平均成績比較

2.4 調查問卷結果

在實踐技能考核結束后采用實名記名制發放調查問卷，共發放102份，回收有效問卷102份，回收率為100%(表4)。90%以上的學生對外科學總論實踐教學總體安排、進度和內容表示滿意。70%以上的學生認為實踐技能考核項目安排和難度合理。95%以上的學生對教師授課水平、指導和練習輔導持肯定態度，部分學生(13.4%)認為開放練習時間不充足。83.5%的學生認為改良的同伴互助學習模式更有助于實踐技能的掌握。

表4 外科學總論實踐教學及考核調查問卷結果分析

調查學生對外科學總論的各個實踐教學環節的滿意度及原因結果顯示(表5)，學生最滿意的環節中，動物實驗、實驗動物中心環境和實驗準備階段排在前三位。學生最滿意動物實驗的原因是認為動物實驗可以讓他們切身體會到真實手術的過程和感覺，提高動手能力和鍛煉手術意識。無不滿意環節的學生占28.5%。不滿意環節的原因有：動物實驗時間太短、手術部位集中、不能觀察術后情況、不清楚動物手術后存活時間、開放練習時間太少、帶教教師的操作方式存在差別等。

表5 對外科學總論實踐教學環節的滿意度調查

3 討論

醫學教育的主要任務是培養醫學生的臨床能力和崗位勝任力。目前各醫學院校的外科學教學存在諸多不足之處，其一為理論課時安排偏多，實踐教學和練習部分比例偏小。其二為臨床帶教教師缺乏基本技能操作的統一性標準，使得學生在實踐技能操作練習時不規范。其三為臨床見習或實習過程中，因患者維權意識的增強，學生外科學基本操作技能訓練機會少。外科學實踐技能教學方法相對單一，需要創新實踐技能教學方法，提高醫學生未來的臨床勝任力[4]。臨床技能教學方法改革，可提高學生動手能力，進而提升臨床醫學專業學生的崗位勝任力，但任何一項改革都不能一蹴而就[5]。臨床技能模擬培訓以高科技為基礎，以模擬臨床實際情況為前提，以其有醫療環境而無醫療風險為突出優點必將在醫學教學方法上再次掀起一場革命[6]。在目前的情況下，臨床技能模擬訓練模式的優點較多，可以幫助提高醫師的技能操作水平，是最適合醫學生的技能訓練模式[7-9]。實驗室開放的實質是通過充分利用和挖掘已有的教學資源，構建和完善學生自主學習環境[10]。

目前臨床技能教學中存在課堂練習時間較少、課后練習場地及教師指導資源缺少的不足，如何讓學生更加自主地利用實訓室及自習時間進行學習和訓練？不同學習模式對于外科學實踐技能的掌握又有何影響？這都需要通過實踐來解答和證實。有研究發現消化內科操作技能采用互換式培訓模式可提高學生的學習興趣和滿意度[11]。但互換式培訓模式也需要教師全程參與，且也占用了課堂資源。因此，為了尋找提高外科學實踐技能教學效果的途徑和方法，本研究采用兩種不同的實踐技能練習模式，探討傳統的學生個人自由練習模式和改良的雙人同伴互助學習模式對于提高臨床醫學專業學生外科學實踐技能水平的影響。

研究結果顯示，由于學生期末課程和考核安排緊張，實驗組和對照組均選擇了相同時間段進行練習，因此出入開放實訓室練習的次數相同，但實驗組練習的總時長要大于對照組，差異具有統計學意義。實踐技能考核采用雙盲考核方式，即考核教師并不知曉學生的分組，學生并不知曉考核的順序和抽考項目，而是由學生按照隨機順序進行考核。結果顯示，雙人實驗組的必考項目外科無菌術之外科洗手、抽考項目(消毒鋪巾、穿脫無菌手術衣、戴脫無菌手套、打結、縫合五項中抽考一項)的考核成績及平均成績均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。其中，實驗組和對照組的必考項目無菌術之外科洗手成績雖有統計學意義的差異，但相差僅3分，且成績均屬良好，可見改良的同伴互助學習模式雖然在一定程度上可提升學習效果，但可能尚存在影響總體的教學效果的其他因素，如外科洗手操作的模擬練習環境制約等。提示我們以后的實踐教學應增強情景模擬教學的真實性和可重復性。其他抽考項目(消毒鋪巾、穿脫無菌手術衣、戴脫無菌手套、打結、縫合五項中抽考一項)的成績差別非常大，也證實了開放實訓練習的必要性和成效性。提示我們在以后的實踐教學過程中應增加樣本量并進行亞組分析，以期待發現改良的同伴互助學習模式對各項臨床技能操作的價值。102份調查問卷，有效回收率為100%。通過問卷調查發現，絕大部分學生對外科學總論實踐教學總體安排、進度和內容表示滿意。大部分學生認為實踐技能考核項目安排和難度合理，但也有部分學生認為考核項目太多、太難或太少、太簡單。可在以后的實踐技能考核項目設計和考核方式方面做適當調整。95%以上的學生對教師授課水平、指導和練習輔導持肯定態度，部分學生認為開放練習時間不充足和考核前技能練習熟練程度一般或不熟練。提示我們應當在后續課程中考慮實訓室開放練習時間段的更合理安排。對于兩種不同學習方式，83.5%的學生認為改良的同伴互助學習模式更有助于實踐技能的掌握。

對外科學總論的各個實踐教學環節滿意度的調查結果顯示，學生最滿意的環節是動物實驗，原因是認為動物實驗可以讓他們切身體會到真實手術的過程和感覺，提高動手能力和鍛煉手術意識。可見，外科學總論實踐技能教學過程中采用動物實驗的方式能增強學生的學習興趣和參與積極性，以后的教學過程中可適當加強動物實驗教學。不滿意的環節包括多個，總結原因為動物實驗時間太短、手術部位集中、不能觀察術后情況、開放練習時間太少、帶教教師的操作方式存在差別等。提示我們在以后的教學中，應當做到以下幾點：合理安排學生參與動物實驗的時間和方式，如指導學生親自動手進行動物麻醉，縮短帶教教師逐個麻醉動物的時間；適當增加動物手術的方式，如闌尾切除術、脾切除術、腸切除吻合術等；增加術后學生親自照護實驗動物環節，增強學生的直觀認識和同理心；合理安排開放練習時間；統一帶教教師的操作方式等。

外科學總論實踐技能考核成績和調查問卷結果均證實，改良的同伴互助學習模式更能提升學生自主學習的積極性和提高學生的外科學實踐技能水平，也有效彌補了課余時間教師督導資源的不足。學生通過彼此監督學習尋找和發現技能訓練中的錯誤和不足，提高了自我學習和管理能力，有利于培養學生的團隊精神。本研究的結果也提示，對于其他臨床醫學專業課程的實踐教學也可采用改良的同伴互助學習模式，有望提高實踐教學效果。