內窺鏡手術器械控制系統在食管癌手術中的應用及相關費用評價分析*

李 軍 張 偉△ 馬 雷

科學技術的不斷進步推動了微創外科技術的進一步發展，患者不僅關心治療結果，更關注治療過程中的舒適性、隱私保護及微創。目前，腫瘤外科手術中面臨的矛盾是既要完整地切除腫瘤，又要最大限度地減少患者的創傷和痛苦。

腔鏡微創外科手術由于其創傷小、恢復快、住院時間短和床位周轉率高等優點，已成為醫院和患者優選的手術途徑。而腔鏡手術存在操作習慣和開放手術完全相反，學習曲線長、視野為二維圖像，無景深感、手術器械僅有4個自由度，部分精細操作無法完成，術者和助手間需要長時間的配合練習，醫生手部的震顫通過穿刺器和器械被放大等不足之處[1]。

內窺鏡手術器械控制系統擁有直視三維立體視野，術野圖像可放大10倍，使超精細操作成為可能。7個自由度的可轉腕手術器械，完全重現人手動作，超越了人手的活動范圍。內窺鏡手術器械控制系統手術(達芬奇手術機器人手術)的自動分辨和除顫功能，使精細手術變得更加簡單和安全。全球自2000年開展首例達芬奇手術機器人前列腺癌根治性切除手術以來，該術式在國內外不同病種中得到迅速推廣。目前，在北歐國家超過一半以上的前列腺癌根治手術由達芬奇手術機器人手術完成，而在美國這一比例高達90%，已成為前列腺癌根治手術的首選方法[2-3]。

天津醫科大學腫瘤醫院2016年開展達芬奇手術機器人食管癌手術，2018年完成達芬奇手術機器人食管癌手術達到65例，占當年全國達芬奇手術機器人食管癌手術總數的12%，位列全國第二。本研究對2018年65例食管癌達芬奇手術機器人手術與112例食管癌腔鏡手術的淋巴結清掃數量、手術并發癥發生率、術后住院時間及醫療費用等數據進行分析，為醫院開展達芬奇手術機器人食管癌手術提供借鑒。

1 數據資料與研究方法

1.1 數據資料來源

本研究數據來源于天津醫科大學腫瘤醫院信息系統(hospital information system，HIS)，信息完整、無明顯差異且真實有效。選取2018年1-12月天津醫科大學腫瘤醫院177例食管癌患者，根據手術方式的不同將其分為機器人組(65例)和腔鏡組(112例)。機器人組患者采用達芬奇手術機器人手術，腔鏡組患者采用腔鏡微創外科手術。

1.2 儀器設備

達芬奇手術機器人系統為：美國直覺外科(Intuitive Surgical)公司的IS3000型內窺鏡手術器械控制系統設備。胸腔鏡系統為：美國Stryker公司的1088-010-000型胸腔鏡系統。

1.3 觀察評價指標

對兩組食管癌患者的淋巴結清掃數量、手術并發癥發生率、術后住院時間進行統計學對比分析；對醫療費用變化情況進行數據差異性分析。

評價兩組患者的淋巴結清掃數量、手術并發癥發生率、術后住院時間和醫療費用。淋巴結清掃數量和手術并發癥發生率相關數據由食管腫瘤科提供，術后住院時間和醫療費用數據由HIS提取。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件對醫用耗材費用、例均總住院費用變化情況進行統計分析，計數資料采用x2檢驗，按照a=0.05檢驗水準進行，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 兩組食管癌手術對比分析結果

2.1 手術淋巴結清掃情況分析

淋巴結清掃率和陽性率的提高可降低患者術后淋巴結轉移風險，提升患者遠期生存質量。機器人組手術在淋巴結清掃個數、清掃淋巴結陽性率方面均優于食管癌腔鏡組[4-5]。雙側喉返神經旁淋巴結陽性率機器人組手術明顯高于腔鏡組手術，見表1。

表1 兩組淋巴結清掃對比

2.2 術后并發癥比較

數據顯示，65例達芬奇手術機器人手術患者中術后吻合口瘺發生率為4.6%，術后肺炎發生率為9.23%，術后重返重癥監護室(intensive care unit，ICU)發生率為6.15%。112例腔鏡手術患者中術后出現吻合口瘺率為7.1%，術后肺炎發生率為10.7%，術后重返ICU為8.03%，表明機器人組數據明顯優于腔鏡組數據，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率對比(%)

2.3 術后住院時間比較

數據顯示，65例達芬奇手術機器人手術患者術后平均住院日為13.3 d，術后住院時間最短8 d(2例)、最長32 d(1例)、54例患者住院天數在12～15 d，占總人數的83%。112例腔鏡手術患者術后平均住院日為15.5 d、術后住院時間最短9 d(2例)、最長53 d(1例)、99例患者住院天數在13～17 d，占總人數的88%，表明機器人組患者住院天數明顯優于腔鏡組，見表3。

表3 兩組術后住院時間比較(d)

2.4 醫療費用對比分析

數據顯示，達芬奇手術機器人手術患者平均醫用耗材費用為2.46萬元/例，腔鏡手術患者平均醫用耗材費用為1.9萬元/例。機器人手術患者平均住院費用為12.2萬元/例，腔鏡手術患者平均住院費用為11.08萬元/例，見表4。

按照a=0.05的水準進行統計學分析，不同手術方式例均醫用耗材費用和例均總住院費用機器人組高于腔鏡組，兩組相比其差異有統計學意義(x2=28.000，x2=38.816；P＜0.05)。醫用耗材和機器折舊費方面比較，因達芬奇手術機器人手術與腔鏡手術相比更加精準，創傷更小，每例達芬奇手術機器人手術比腔鏡手術在醫用耗材使用上高1.81萬元，而平均住院費每例機器人手術比腔鏡手術高1.12萬元。

表4 兩組醫療費用對比

3 達芬奇手術機器人在食管癌手術中的應用優勢

食管癌是我國發病率較高的惡性腫瘤之一，發病率在我國惡性腫瘤中居第5位，病死率居第4位[6]。手術是食管癌治療的主要方式，然而傳統開放手術時間長、切口大、并發癥多且不利于患者術后恢復[7-9]。隨著科學技術的發展，腔鏡技術不斷完善，近年來胸腔鏡技術廣泛應用于臨床，由于其出血少、創傷小和并發癥少，在食管癌的治療方面取得了較好的療效[10]。但由于腔鏡二維視野的局限、有限的器械活動度限制了其在部分疑難食管癌手術中的應用[11]。因達芬奇手術機器人的自動分辨和除顫功能，使精細手術變得更加簡單和安全。通過數據對比表明，達芬奇手術機器人由于其優越的機械臂活動度以及三維成像技術，部分彌補了腔鏡食管切除的不足，使其在食管癌手術過程中可更徹底地進行淋巴結清掃，降低術后轉移風險，保證術后遠期療效，提高患者的術后生存質量[12-15]。

達芬奇手術機器人與傳統腔鏡系統相比腔內縫合更加方便，從而降低了術后瘺口發生率。由于達芬奇手術機器人操作更加精細，在進行腫瘤切除的同時可更好地保護正常的組織、血管和神經，降低了術后肺炎的發生率和重返ICU的比例。

手術時間方面，食管癌達芬奇手術機器人手術平均手術時間為5.3 h，食管癌腔鏡手術平均手術時間為5.35 h，兩者相比無明顯差異。由于術后并發癥的降低使得食管癌達芬奇手術機器人手術患者的術后住院時間縮短，與腔鏡手術相比平均縮短2.1 d。

費用方面，雖然從醫用耗材、機器折舊費方面比較，每例達芬奇手術機器人手術比腔鏡手術高1.81萬元，但由于達芬奇手術機器人手術縮短了患者住院時間、降低了并發癥發生率，患者的總住院費用并未同比例增長，與腔鏡手術相比達芬奇手術機器人手術的總住院費用僅增長1.12萬元，增長率為10%。因食管癌手術牽扯到腫瘤切除和消化道重建，且創傷大和手術時間長，在胸部外科手術中屬難度較大的手術。達芬奇手術機器人在患者整體費用并未大幅增長的基礎上降低了食管癌手術難度、減小創傷、提升了手術質量。

4 結語

達芬奇手術機器人使精細手術變得更加簡單和安全，達芬奇手術機器人手術的應用要注重加強食管腫瘤科醫生的機器人操作培訓，優化手術流程，不斷探索達芬奇手術機器人食管癌手術新方法，提升食管癌微創手術水平，滿足患者精細化微創手術需求，提高其生活質量。