體外沖擊波治療輔助核心肌群訓練在骨骼-肌肉疾病疼痛康復中的應用效果*

王璐怡 郄淑燕* 王叢笑 周榮珍 呂雪瑩

體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是近年來微創(chuàng)治療骨骼-肌肉疾病疼痛康復的新興手段，可以利用較為柔和的沖擊波治療肌肉系統(tǒng)中骨關節(jié)及肌肉疼痛的激發(fā)區(qū)，同時因其操作方法簡單、見效快、不良反應小、治療成本低等優(yōu)點，受到醫(yī)療機構的廣泛關注，但其作用機制仍不明確[1-2]。腰部軟組織處發(fā)生非特異性腰痛，因其病情復雜，變化波動較大，目前尚無有效的治療方法以及檢測指標評估其組織病理學結構改變情況[3]。

近年來，非特異性腰痛治療中出現(xiàn)了多種康復療法，其研究也證實，康復療法能有效減輕繼發(fā)損傷，恢復脊髓功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度的康復脊髓正常功能，提高患者的生活質量[4-5]。本研究基于核心肌群訓練的康復療法，同時輔助ESWT，以期進一步促進非特異性腰痛患者的康復效果，減輕其脊髓疼痛、提高脊髓的生理功能，改善患者的生活質量，為非特異性腰痛患者的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院康復診療中心診療的86例非特異性腰痛患者，按照隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中男性24例，女性19例；年齡32～68歲，平均年齡(53.89±4.23)歲；病程0.5～6年，平均病程(3.46±0.62)年；體質量指數(shù)(body mass index，BMI)20～28 kg/m2，平均BMI(25.45±1.42)kg/m2；采用核心肌群訓練+熱磁治療。觀察組中男性23例，女性20例；年齡32～68歲，平均年齡(54.34±4.65)歲；病程0.5～7年，平均病程(3.53±0.77)年；BMI 20～29 kg/m2，平均BMI(26.21±1.54)kg/m2，采用核心肌群訓練+ESWT。兩組患者在性別、年齡、病程以及BMI比較無差異，具有可比性。符合非特異性腰痛的診斷指南[6]。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合非特異性腰痛的診斷標準者；②經X射線、CT或MRI確診，排除因骨折、感染等因素導致的非特異性腰痛者；③自愿參加本次研究，并簽署知曉同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會批準者；④生命體征平穩(wěn)，意識清楚，認知功能正常者；⑤入院前未接受過系統(tǒng)康復訓練者。

(2)排除標準：①心肝腎等臟器功能不全者；②病變局部皮膚有破損或感染者；③BMI＞30 kg/m2者；④椎體內腫瘤、結核及骨質疏松嚴重者；⑤有根性疼痛綜合征者；⑥對疼痛反應非常敏感和恐懼者；⑦既往有癲癇史者。

(3)剔除標準：①治療過程中依從性差者；②嚴重的并發(fā)癥而中止試驗者；③患者自身因素中途退出者。

1.3 儀器與試劑

RH-CJB-C型體外沖擊波治療機(意大利EME公司)；雷杜RT-6000型酶標儀(深圳雷杜生命科技有限公司)。β-EP的ELISA試劑盒(上海賽默生物科技發(fā)展有限公司)。

1.4 訓練方法

(1)對照組：患者均在常規(guī)理療基礎上進行核心肌群訓練，訓練開始前先進行弱鏈測試，觀察腰椎深層穩(wěn)定肌的薄弱環(huán)節(jié)，制定訓練方案；患者進行仰臥位雙側訓練、仰臥位單側強化訓練以及俯臥位訓練等基本動作的不同體位，結合低負荷等長收縮的動態(tài)閉鏈和靜態(tài)閉鏈等方式，每組動作重復10次，注意保持呼吸均勻，確保無痛感覺，主要強化患者的多裂肌、臀中肌、腹橫肌和腹內外斜肌等肌群；每日1次，每次30 min，每周5 d，連續(xù)4周為一個療程，共訓練兩個療程。

(2)觀察組：在對照組治療的基礎上進行體外沖擊波療法治療，患者取仰臥位，醫(yī)師通過手指按壓痛點位置，經患者確認后，標記壓痛點位置區(qū)域，采用RH-CJB-C型體外沖擊波治療機治療標記的下腰部的痛點區(qū)域，手柄壓力中等，設置壓力1.5～3.0 bar(1 bar=100 kPa)，頻率8.0～10.0 Hz，沖擊劑量2000次，每隔3 d治療1次，每周2次，連續(xù)治療2個月。

1.5 觀察與評價指標

觀察兩組患者在治療前后的疼痛、腰椎功能障礙及健康調查簡表情況，以及血清β-內啡肽水平與并發(fā)癥發(fā)生情況。

(1)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價患者疼痛情況[7]：分值越大，越嚴重，最高分10分。患者無疼痛記0分；輕度疼痛記1～3分，中度疼痛記4～6分，重度疼痛記7～10分。

(2)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評定法[8]：共10個條目，在3個領域進行評估，即單項功能(提物、坐、站立、行走、睡眠)、疼痛(對睡眠的影響)和個人綜合功能(日常活動能力、性生活、社會活動和郊游)。每個條目0～5分，分值越高則功能障礙程度越重；累加10個條目得分后并計算所占的百分比，即為ODI。ODI值越大則功能障礙越嚴重。本研究因絕大部分患者對“性生活功能評定項”不愿回答，此項不記入總分，故90%為功能障礙最嚴重者。ODI分級0%～27%為優(yōu)；28%～54%為中；55%～90%為差。

(3)生活質量測評：采用國際普遍認可的健康調查簡表(the 36-item Short Form，SF-36)[9]評估患者治療前及治療3個月后的SF-36量表的6個維度(生理功能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能和精神健康)評分，每個維度0～100分，得分越高表示生存質量越好。每個維度得分=(實際得分-最低分值)÷分值間距×100%。

(4)β-內啡肽(β-endorphin，β-EP)水平測量：采集患者治療前后的清晨空腹肘臂外周血2 ml，注入1 000 U抑肽酶、20 μl1% 肝素的塑料管，離心半徑為15 cm，3 500 r/min離心10 min取上清液，儲存在-20 ℃低溫冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzymelinked immunosorbent assay，ELISA)(雷杜RT-6000酶標儀)測定β-EP水平；β-EP的ELISA試劑盒且嚴格按照說明書操作。

(5)安全性指標：監(jiān)測患者治療前后的血、肝、腎功能等生命體征情況，并記錄不良反應。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0進行數(shù)據統(tǒng)計學分析，年齡、病程、VAS、ODI、SF-36等計量資料為正態(tài)分布，數(shù)據用(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗；性別、損傷原因用n(%)表示，采用x2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組非特異性腰痛患者VAS評分比較

治療后，兩組患者VAS評分隨著治療時間延長而逐漸降低，但觀察組兩個療程點的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.537，t=4.506；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組非特異性腰痛患者不同治療時間VAS評分比較(分，±s)

表1 兩組非特異性腰痛患者不同治療時間VAS評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，at=5.898，t=13.450，t=8.219，t=16.472；P＜0.05；與本組治療1個療程比較，bt=9.162，t=10.820；P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1個療程 治療2個療程對照組 43 5.75±1.37 4.24±0.97a 2.41±0.88ab觀察組 43 5.62±1.41 3.53±0.89a 1.62±0.74ab t值 0.434 3.537 4.506 P值 0.666 0.001 0.000

2.2 兩組非特異性腰痛患者ODI比較

(1)治療后，兩組患者的ODI評分均隨著治療時間延長而逐漸降低，但觀察組兩個療程點的ODI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.384，t=4.287；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組非特異性腰痛患者不同療程ODI評分比較(分，±s)

表2 兩組非特異性腰痛患者不同療程ODI評分比較(分，±s)

注：表中ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)；與本組治療前比較，at=4.042，t=11.860，t=7.921，t=15.011；P＜0.05；與本組治療1個療程比較，bt=9.004，t=8.046；P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1個療程 治療2個療程對照組 43 42.83±8.36 36.35±6.37a 25.43±4.76ab觀察組 43 43.12±8.52 30.44±6.13a 21.21±4.36ab t值 0.159 4.384 4.287 P值 0.874 0.000 0.000

(2)治療兩個療程后，兩組患者的ODI分級均明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.077，P＜0.05)，其中觀察組患者ODI分級評定為優(yōu)的比例為76.74%，明顯高于對照組的50.00%，見表3。

表3 兩組非特異性腰痛患者治療前后ODI分級比較[例(%)]

2.3 兩組非特異性腰痛患者治療后生活質量狀況比較

治療兩個療程后，觀察組患者的生活質量指標(生理功能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、精神健康)評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.331，t=2.865，t=3.129，t=2.491，t=2.753，t=2.643；P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組非特異性腰痛患者β-EP水平比較

與治療前比較，兩組患者的β-EP水平均隨著治療時間延長而逐漸上升，但觀察組兩個療程點的β-EP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.659，t=7.888；P＜0.05)，見表5。

治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥癥狀。

表4 兩組非特異性腰痛患者治療后生活質量狀況評分比較(分，±s)

表4 兩組非特異性腰痛患者治療后生活質量狀況評分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 生理功能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 精神健康對照組 43 56.25±10.61 47.12±12.49 41.48±9.74 56.37±12.73 57.21±11.24 61.25±13.25觀察組 43 64.67±12.73 55.53±14.64 48.68±11.52 63.77±14.74 64.86±14.34 69.36±15.14 t值 3.331 2.865 3.129 2.491 2.753 2.643 P值 0.001 0.006 0.002 0.001 0.007 0.010

表5 兩組患者不同療程β-EP水平比較(ng/L，±s)

表5 兩組患者不同療程β-EP水平比較(ng/L，±s)

注：與本組治療前比較，at=5.237，t=9.625，t=12.163，t=18.583；P＜0.05；與本組治療1個療程比較，bt=4.638，t=7.084；P＜0.05

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3 討論

非特異性腰痛主要表現(xiàn)為下腰部疼痛，現(xiàn)代醫(yī)學治療非特異性腰痛的方法主要采用非手術療法，通過腰椎牽引、臥床休息、中醫(yī)中藥、腰圍保護、主動運動、針刺、脈沖短波等措施控制障礙和軀干肌力下降，穩(wěn)定脊柱的力學平衡，改善局部的血液循環(huán)，加速消退炎性水腫，減輕病情的反復發(fā)作，達到緩解或消除對神經根的作用，從而減輕或者消除疼痛癥狀[10-11]。其中，臥床休息及腰圍保護常因生活與工作環(huán)境而很難較好地進行，口服藥物雖鎮(zhèn)痛的效果良好，但有一定的不良反應[12]。

核心肌群訓練通過鍛煉腰部核心肌群，提高其肌力和平衡協(xié)調能力，維穩(wěn)腰椎的節(jié)段性，穩(wěn)定腰椎，減輕下腰痛反復發(fā)作[13]。目前，運動訓練療法有很多種，包括燕飛式和核心肌群訓練等來訓練軀干的深層肌肉運動控制，達到穩(wěn)定性、抗干擾性和協(xié)調性的效果。ESWT的鎮(zhèn)痛機制目前尚無明確結論，但有研究表明其是利用電能產生脈沖磁場作用身體組織，產生一種具有聲學、光學和力學的機械脈沖壓力波(簡稱沖擊波)，利用匯聚的沖擊波能量直接沖擊深部的病灶疼痛部位[14]。利用沖擊波的機械應力效應、滲透作用以及空化效應，可以破壞疼痛部位的細胞膜釋放大量的β-EP，抑制疼痛信號的產生及傳遞，降低患者對疼痛的敏感度；同時能夠有效的肌肉松弛，松解疼痛部位粘連的軟組織，刺激細胞活化，緩解炎癥局部紅腫，并產生大量的一氧化氮，與細胞內血紅素酶多苷酸環(huán)化酶骶骼反應，減輕炎癥細胞浸潤與滲出，減輕疼痛，進而增強紅細胞的吸氧功能，以及微循環(huán)的代謝能力[14-16]。沖擊波還可發(fā)揮神經阻滯的生理效應，進一步強化抑制疼痛，并加速軟組織的修復[2]。

本研究顯示，經每種療法治療后，所有患者的VAS評分、ODI評分隨著治療時間延長而逐漸降低，但采用核心肌群訓練+ESWT患者的每個療程點的VAS評分、ODI評分明顯更低，同時ODI分級改善程度更明顯，且ODI分級評定為優(yōu)的比例更高，提示ESWT可以進一步減輕患者下腰部疼痛，改善腰部功能，有助于腰部功能康復。此外，通過深入分析測定患者的血清β-EP水平，發(fā)現(xiàn)所有患者的β-EP水平均隨著治療時間延長而逐漸上升，但采用核心肌群訓練+ESWT患者的每個療程點的β-EP水平明顯更高，提示其發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛的效果。已有研究證實，內源性阿片肽β-EP可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，且非特異性腰痛患者因疼痛的刺激而降低β-EP活性，使其低于正常人[17-18]。當組織損傷或炎癥時，β-EP可以間接發(fā)揮抗傷害性感受或鎮(zhèn)痛作用，促使β-EP大量的自發(fā)釋放，進行局部鎮(zhèn)痛，提示抑制P物質的釋放，實現(xiàn)嗎啡樣鎮(zhèn)痛效果[19]。非特異性腰痛患者的各項生活質量指標評分均明顯提高，且均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥癥狀，這也是因為ESWT是無創(chuàng)傷治療方式[1]。

ESWT輔助核心肌群訓練治療非特異性腰痛能明顯改善患者的疼痛感覺、脊髓功能，減輕炎癥作用，提高生活質量，且安全可靠。但非特異性腰痛康復治療需要醫(yī)護患的共同努力，才能實現(xiàn)理想的康復效果。然而，本研究也存在不足，研究對象少以及時間較短，也未監(jiān)測患者康復過程中相關血清炎癥因子水平變化等，故有待于增加研究對象數(shù)量并監(jiān)測炎癥因子等相關因子變化。