限制性椎板減壓聯合側塊螺釘固定對脊髓性頸椎病患者術后神經功能及軸性癥狀的影響*

王 濤 尚平福 徐欽華 王貴芳 劉法敬

多節段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，M-CSM)是脊柱外科常見疾病，可引起四肢麻木無力，行走不穩，甚至大小便功能障礙，一旦獲得明確診斷，需要及時行頸髓減壓手術治療。M-CSM有時呈多節段分布，因此在術式的選擇上多采用單開門椎管擴大成形術[1]、全椎板減壓術[2-4]及雙開門椎管擴大成形術[5]等進行治療。為了使頸椎術后獲得即刻和遠期穩定性，內固定裝置被不斷研發并逐步獲得臨床應用，而側塊螺釘是一種常用的內固定裝置，其更多的被用于全椎板減壓術后頸椎穩定性的重建[1，3-4]。

側塊螺釘的置入的確增加了頸椎穩定性，也使得脊柱外科醫生在行減壓操作時不再顧慮大范圍椎板切除所導致的頸椎失穩問題，術后的臨床隨訪發現，C5節段神經麻痹和軸性癥狀的發生率明顯升高[6-7]。適當限制椎板切除寬度可以抑制脊髓向后的過度漂移，此方法并未影響到神經功能恢復，但可明顯降低C5節段神經麻痹的發生[7]。對于限制性椎板切除聯合側塊螺釘固定與常規全椎板減壓相比在放射學及臨床療效上是否存在差異，鮮有報道。為此，本研究根據患者所接受的術式，將符合納入標準的患者進行分組，進而比較這兩種術式在各觀察指標上是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月至2017年1月在邯鄲鋼鐵集團有限責任公司職工醫院接受頸后路手術治療的73例M-CSM患者的臨床資料，根據手術方式的不同將其分為觀察組(40例)和對照組(33例)。觀察組中男性22例，女性18例；年齡45～74歲，平均年齡(56.4±13.9)歲；病程11～32個月，平均病程(16.8±6.4)個月；多節段椎間盤突出17例，后縱韌帶骨化10例，椎間盤突出伴黃韌帶肥厚8例，發育性椎管狹窄5例；減壓C3～7節段15例，C3～6節段9例，C3～5節段6例，C4～7節段10例；采用限制性椎板切除側塊螺釘固定術治療。對照組中男性16例，女性17例；年齡44～75歲，平均年齡(57.0±14.6)歲；病程12～31個月，平均病程(17.3±6.8)個月；多節段椎間盤突出13例，后縱韌帶骨化8例，椎間盤突出伴黃韌帶肥厚8例，發育性椎管狹窄4例；減壓C3～7節段12例，C3～6節段7例，C3～5節段4例，C4～7節段10例；采用常規椎板切除內固定術治療。兩組患者在性別比例、年齡、病程、致病因素、減壓節段等一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①癥狀、體征及影像學資料均符合脊髓型頸椎病，且脊髓受壓節≥3；②隨訪時間＞12個月，且手術前后影像學資料完整；③患者心肺腦功能尚可，血糖及血壓經調整后趨于正常范圍。

(2)排除標準：①合并有胸、腰椎管狹窄者；②合并有頸椎節段性失穩或后凸畸形者；③合并頸椎骨折、感染、腫瘤、凝血及發育異常。

1.3 臨床癥狀

上肢麻木，持物困難，手指精細活動減弱，受累神經所支配的肌肉肌力減弱、皮膚觸痛覺異常；下肢站立及行走不穩，足底有踩棉花感；腱反射亢進，甚至出現踝陣攣及病理征陽性等。

1.4 影像學檢查

常規行頸椎X射線、CT及頸椎MRI檢查。X射線片可觀察頸椎活動度及曲度變化情況；CT掃描有助于判斷椎間盤及后縱韌帶是否有鈣化；MRI檢查可確定脊髓受壓節段、受壓程度，協助制定椎板減壓范圍。

1.5 手術方法

患者全麻成功后，取俯臥位， 將頭固定于Mayfield頭架上，使頸椎保持前屈狀態，采用頸后正中切口，根據病變節段確定切口長度，分離顯露棘突及棘上韌帶，沿棘突向兩側剝離椎旁肌肉，顯露兩側椎板及側塊。觀察組根據Magerl置釘法[8]在擬減壓節段擰入椎弓根螺釘，咬除棘突及韌帶組織，用3 mm高速磨鉆在中線外側7～9 mm處雙側開槽，將椎板內側皮質打磨至紙樣厚度，切斷頭尾端椎板間黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部，分離椎板與硬膜囊的粘連，自尾端向頭端將漂浮的椎板整體掀除，修整殘余的椎板內側緣，調整頸椎后伸曲度，將預彎的鈦棒置入U型槽內并鎖緊螺帽。對照組在側塊與椎板移行處開槽，減壓過程同觀察組。

術后給予抗生素24～36 h預防感染，甲基強的松龍40 mg強化治療3 d，傷口引流量＜30 ml/d時拔除引流管，戴頸托下床活動。

1.6 評價指標

采用日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association， JOA)脊髓損害評分表(17分法)評估手術前后神經恢復情況[1]。

(1)神經功能改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)÷(17-術前JOA評分)×100%。

(2)C5神經麻痹診斷標準：無明顯原因的術后新發三角肌和(或)肱二頭肌麻痹，多數表現為輕度的肌無力，少數患者可合并C5皮節區感覺障礙或頑固性疼痛[9]。

(3)軸性癥狀(axial symptoms，AS)：為頸項部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣等。

采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)10分法對AS進行評估[10]。

1.7 影像學評價

(1)采用Camera Measure圖像測量軟件在CT冠狀面上測量椎板平均切除寬度=(a1+a2+a3+……an)÷n。在MRI正中矢狀位上測量C5節段水平脊髓向后漂移距離，即頸5椎體后上緣與硬膜囊前緣的長度，當椎體后緣有骨化物時，測量頂椎處骨化物后緣與硬膜囊前緣的距離。

(2)頸椎曲度變化情況：采用頸椎曲度指數(cervical curvature index，CCI)評定頸椎曲度變化情況，在頸椎側位片上先測量C2～C7節段椎體后下角連線距離a，C3、C4、C5和C6節段后下角至a的垂直距離為a1、a2、a3、a4，CCI=(a1+a2+a3+a4) ÷a×100%[1]。

(3)頸椎活動度(range of motion， ROM)[11]：在頸椎動力位X射線片上測量C2、C7節段椎體后緣連線的夾角，屈曲位的夾角為a(如頸椎反曲，a為負值)，過伸位的夾角為β，ROM=a+β。

1.8 統計學方法

采用SPSS19.0軟件包進行統計分析，組內各時間點比較采用重復測量的方差分析， 組間比較采用兩樣本t檢驗或x2檢驗，數據以±s表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中一般情況比較

所有患者均順利完成手術，觀察組手術時間為(127.5±26.1)min，術中出血量為(293.8±30.8)ml，對照組手術時間為(95.3±16.9)min，術中出血量為(262.9±22.7)ml，兩組患者在手術時間及出血量上比較，差異均有統計學意義(t=6.076，t=4.713；P＜0.05)。觀察組患者椎板切除寬度為(17.3±2.4)mm，對照組椎板切除寬度為(22.5±2.8)mm，兩組比較差異有統計學意義(t=9.157，P＜0.05)；觀察組C5水平脊髓漂移距離為(2.4±0.6)mm，對照組為(3.8±0.9)mm，組間比較差異具有統計學意義(t=8.211，P＜0.05)。

2.2 兩組患者神經功能及軸性癥狀比較

術后兩組患者JOA評分均有顯著增高(F=48.818，F=46.521；P＜0.05)；術后3個月及末次隨訪時，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。以VAS評分為代表的軸性癥狀顯示，術后兩組VAS評分均顯著升高(F=60.178，F=67.935；P＜0.05)，但觀察組的分值均低于對照組，差異有統計學意義(t=5.361，t=7.754；P＜0.05)；見表1。

表1 兩組多節段脊髓型頸椎病患者手術前后神經功能及軸性癥狀比較(±s)

表1 兩組多節段脊髓型頸椎病患者手術前后神經功能及軸性癥狀比較(±s)

注：與同組同評分術前比較，at=8.500，t=9.370，t=10.500，t=5.657，t=8.336，t=9.120，t=13.643，t=13.003；P＜0.05

組別 例數 JOA評分 神經功能改善率(%) VAS評分術前 術后3個月 末次隨訪 術前 術后3 d 術后3個月觀察組 40 7.6±2.2 12.6±3.0a 13.6±3.4a 64.5±12.6 1.8±0.4 3.9±1.2a 2.6±0.8a對照組 33 7.5±2.0 13.1±3.3a 13.9±3.5a 68.3±14.1 1.6±0.3 5.7±1.7a 4.4±1.2a t值 0.204 0.4352 0.375 1.219 1.203 5.361 7.754 P值 0.839 0.6565 0.708 0.227 0.233 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者頸椎活動度及頸椎曲度比較

術后觀察組的頸椎活動度(ROM)較術前明顯丟失(F=123.708，P＜0.05)，但對照組的ROM無明顯改變(F=1.42748， P＞0.05)，術后不同時間點觀察組與對照組比較均具有統計學差異(t=8.537，t=10.694；P＜0.05)。術后觀察組的CCI獲得明顯的矯正與維持(F=12.068，P＜0.05)，對照組CCI則出現明顯降低(F=21.901，P＜0.05)，不同時間點比較差異均具有統計學意義(t=6.363，t=8.606；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組多節段脊髓型頸椎病患者術后影像學數據比較(±s)

表2 兩組多節段脊髓型頸椎病患者術后影像學數據比較(±s)

組別 例數 椎板切除寬度(mm)脊髓漂移距離(mm) 頸椎總活動度(ROM)(0) CCI (%)術前 術后3個月 末次隨訪 術前 術后3個月 末次隨訪觀察組 40 17.3±2.4 2.4±0.6 51.6±11.025.9±6.5 a26.4±6.8 a21.5±3.426.2±5.4 a25.3±4.6 a對照組 33 22.5±2.8 3.8±0.9 49.9±10.6 45.8±9.7 47.1±9.9 22.7±3.619.5±3.2 a17.4±3.0 a t值 9.157 8.211 0.677 8.537 10.694 1.482 6.363 8.606 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.500 ＜0.001 ＜0.001 0.143 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者C5神經麻痹發生情況比較

觀察組有2例患者出現C5神經根麻痹，發生率為5.0%(2/40)；對照組有7例C5神經根麻痹，發生率為21.2%(7/33)，兩組神經根麻痹發生率比較差異具有統計學意義(x2=4.583，P＜0.05)。

2.5 限制性椎板減壓側塊螺釘固定術及常規全椎板減壓術的影像表現

(1)觀察組手術前后影像學表現，見圖1。

圖1 限制性椎板減壓側塊螺釘固定術影像圖

(2)對照組手術前后影像學表現，見圖2。

圖2 常規全椎板減壓術影像圖

3 討論

頸椎板切除屬于一種脊髓的間接減壓術式，主要通過不同范圍的椎板切除來增加椎管的矢狀徑及橫徑，同時也增大了椎管的有效容積，在弓弦原理的作用下脊髓可以向后“漂移”，從而解除脊髓壓迫達到促進神經功能恢復的目的[1-4，6-7]。后路椎板切除與前路直接減壓相比具有風險小，顯露范圍廣，視野開闊，便于操作，并可通過增加椎板切除節段來解決多節段脊髓受壓問題[1-4，7]。但全椎板切除后容易出現頸椎曲度丟失及后凸畸形加重等情況，這與棘突、韌帶組織及椎板這些穩定結構的切除有關[2]。因此，術中通過內固定物的置入來恢復并維持頸椎曲度顯得尤為重要。Du等[12]在全椎板切除術中采用側塊螺釘固定的方法來矯正患者頸椎曲度不良，CCI由術前的(8.4±2.5)%顯著恢復為術后的(19.3±2.1)%。在頸椎后路手術中，側塊螺釘內固定是治療脊髓型頸椎病伴頸椎不穩及矯正矢狀面/冠狀面失衡的有力工具[1，4，12]。

在本研究中，觀察組患者在全椎板減壓術的基礎上附加了側塊螺釘固定，而對照組則單純行全椎板切除，側塊螺釘的置入使得手術時間及術中出血量明顯增加，但術后的影像學資料顯示，觀察組患者可以在頸椎曲度上獲得更好的恢復，且隨訪過程中頸椎曲度得到較好的維持，對照組的頸椎曲度則出現顯著丟失。不足之處是，觀察組進行了長節段的固定與融合，其術后的頸椎活動度明顯丟失。單純全椎板減壓術中棘突及椎板的去除會使頸后肌群的附著點大量丟失，使得維持頸椎曲度的張應力作用明顯減弱，進而逐步出現頸椎生理曲度變直、甚至后凸畸形[13]。因此，對于已發生頸椎退變的老年患者，內固定物尤其是側塊螺釘的置入是維持頸椎曲度的理想方法。

限制性椎板切除是否會對神經功能恢復產生影響，Klement等[14]將C3～7節段的椎板切除寬度控制在18.5～23.3 mm，平均22.3 mm，術后神經功能獲得理想恢復。而Radcliff等[15]則將C3-7節段的椎板切除寬度控制在8.7～17.1 mm，平均16.7 mm。有研究[16]報道，C5區段的脊髓橫徑最大，但僅為15.5 mm，其他區段依次減小。因此，為使頸髓獲得充分的減壓，椎板的切除寬度至少要超過相應節段脊髓的橫徑。在本研究中，觀察組患者椎板平均切除寬度為(17.3±2.4)mm明顯窄于對照組的(22.5±2.8)mm，但術后兩組患者JOA評分均較術前升高，且兩組不同時間點比較無顯著性差異。椎板擴大切除的目的是想盡可能解決椎弓根內側和頸髓兩側“側隱窩”區的壓迫，由于大多數脊髓型頸椎病其壓迫多位于中央管，而不是側隱窩，超過脊髓橫徑的更廣泛的椎板切除不會影響到神經功能的恢復，但卻與術后軸性癥狀及C5神經麻痹的發生密切相關。

軸性癥狀是最常見的一種頸椎手術并發癥，有文獻報道其發生率在5.2%～61.5%之間，主要表現為頸背部的酸痛，同時可伴有頸部肌肉僵硬、緊張及酸脹不適感[4]。其形成的機制目前仍不清楚，可能與肌肉-韌帶復合體損傷、頸后肌群萎縮、關節囊破壞、頸椎曲度改變、頸椎穩定性丟失等因素有關[10]。因此，國內外學者嘗試通過術式改良、給予堅強內固定及康復鍛煉等方法來降低軸性癥狀，且均取得了不錯效果[1，3-4，10]。而C5節段神經麻痹最易出現在全椎板減壓術后，因為頸椎矢狀序列恢復為前凸后，在弓弦原理的作用下脊髓更易向后“漂移”，進而明顯增加神經根的張力，而處于弓弦頂部的脊髓后移距離最大，使得C5節段神經根過度牽拉，在神經根缺血缺氧、節段性脊髓障礙、栓塞效應及再灌注損傷等多重因素的作用下發生神經根麻痹現象[6，9，12，14-15]。在Radcliff等[15]的研究中，發生C5神經麻痹的患者其脊髓漂移距離在C5、C6節段水平分別為5.1 mm、5.2 mm，明顯高于無麻痹的患者。Du等[12]發現，對C5椎間孔后壁進行減壓，可以明顯降低C5神經麻痹的發生率。

在本研究中，采用限制性椎板切除的觀察組脊髓漂移距離為(2.4±0.6)mm，而對照組為(3.8±0.9)mm，兩組漂移距離差異具有統計學意義。以VAS評分為代表的軸性癥顯示，術后觀察組不同時間點分值均顯著低于對照組；隨訪中，觀察組有2例患者出現C5節段神經根麻痹，發生率為5.0%(2/40)，對照組有7例C5節段神經根麻痹，發生率為21.2%(7/33)，具有顯著統計學差異。因此，限制性椎板切除聯合側塊螺釘固定可以降低術后軸性癥狀及C5神經麻痹的發生。