胸腔鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡治療食管平滑肌瘤的臨床療效及對(duì)患者血清炎性因子的影響

周云飛 鄭 君*

食管癌是食管最常見的惡性腫瘤，發(fā)病位置主要是食管中段，其次為下段[1]。食管平滑肌瘤是食管最常見的良性腫瘤，約占50%，起源于食管肌層，屬于上消化道黏膜下腫瘤，是臨床上最常見的消化系統(tǒng)疾病[2]。其次是間質(zhì)瘤，其好發(fā)于胃，Guller等[3]經(jīng)過大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，約有59%的間質(zhì)瘤發(fā)生于胃。食管平滑肌瘤的主要臨床癥狀是吞咽困難、進(jìn)食哽咽以及上腹部脹痛[4-5]。

近年來，人們對(duì)于健康意識(shí)的不斷加強(qiáng)，對(duì)于生活質(zhì)量提高的不斷要求，食管平滑肌瘤的檢出率也在不斷提高。目前，臨床治療食管平滑肌瘤主要是手術(shù)，包括開胸手術(shù)、傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)以及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腫瘤切除手術(shù)等[6-7]。開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥很多，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)[8]。

電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)使胸腔鏡成像高清，其放大作用可使手術(shù)野清楚[9]；超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)可直觀的顯示消化系統(tǒng)黏膜下腫瘤[10]；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)已經(jīng)成為早期胃癌的必備方案[11]。VATS還可以將胃鏡與EUS聯(lián)合使用治療起源于食管第1～3層平滑肌的平滑肌瘤，包括內(nèi)鏡下高頻電切、皮圈套扎后高頻電切等[12]。本研究利用VATS以及VATS聯(lián)合EUS治療食管平滑肌瘤，以評(píng)估聯(lián)合治療平滑肌瘤的療效，為臨床更完善的治療食管平滑肌瘤做努力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2018年2月達(dá)州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科收治的200例食管平滑肌瘤患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。觀察組采取VATS聯(lián)合EUS治療；對(duì)照組采取傳統(tǒng)VATS手術(shù)。觀察組中男性60例，女性40例；年齡22～71歲，平均年齡(45.5±9.8)歲；腫瘤大小為(3.5±0.8)cm；腫瘤部位為食管上段22例，食管中段57例，食管下段21例。對(duì)照組中男性54例，女性46例；年齡23～71歲，平均年齡(45.1±11.5)歲；腫瘤大小為(3.4±1.2)cm；腫瘤部位為食管上段21例，食管中段59例，食管下段20例。患者主要臨床癥狀有吞咽困難、進(jìn)食哽咽及上腹部脹痛等。兩組一般資料比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意執(zhí)行，患者入組時(shí)詳細(xì)向其及家屬交待研究相關(guān)內(nèi)容及目的，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管平滑肌瘤診斷患者，單個(gè)平滑肌瘤；②平滑肌瘤大小約0.5～5.0 cm；③患者入院前無凝血障礙；④一般情況良好，不伴有其他明顯系統(tǒng)器質(zhì)性病變。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有VATS治療病史，無法進(jìn)行EUS治療患者；②年齡＞70歲患者，有嚴(yán)重的心、肺、腦部等功能障礙；③手術(shù)后無法進(jìn)行隨訪復(fù)查者。

1.3 手術(shù)治療方法

1.3.1 對(duì)照組手術(shù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)VATS手術(shù)方法。取雙腔氣管內(nèi)插管，全身麻醉，且吸氧通氣，采取3個(gè)切口，于腋中線第7、8肋間做長度1.5 cm的切口為觀察孔；腋前線第4、5肋間做長度為3～4 cm的切口為前胸壁操作孔；腋后線第8、9肋間做長度為2.0 cm的切口為另一操作孔。不需開胸器來牽拉肋骨。鏡下切除腫瘤，通過拉動(dòng)胃管來確定腫瘤的位置，采取電鉤和超聲刀在腫瘤表明進(jìn)行游離，先分離肌層，直到平滑肌瘤暴露，將牽引線縫合然后牽拉腫瘤，剝離子鈍性分離腫瘤周圍，完整切除腫瘤。術(shù)中快速冰凍所取組織，備用病理檢查，除外惡性腫瘤。逐層縫合食管，沿著觀察孔放置引流管，平均2～3 d后拔出。

1.3.2 觀察組手術(shù)方法

觀察組采用VSAT聯(lián)合EUS手術(shù)方法。取雙腔氣管內(nèi)插管，全身麻醉，且吸氧通氣。將EUS探頭放置于食管，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察食管以及腫瘤的位置。于腋前線第4、5肋間做長度約3.0 cm的切口為操作孔，于腋后線第8、9肋間做長度為1.5 cm的切口為觀察孔，將胸腔鏡置入。確定腫瘤位置后，采取電鉤和超聲刀在腫瘤表明進(jìn)行游離，先分離肌層，直到平滑肌瘤暴露，將牽引線縫合然后牽拉腫瘤，剝離子鈍性分離腫瘤周圍，完整切除腫瘤，手術(shù)過程中全程采用EUS動(dòng)態(tài)觀察食管與腫瘤，避免黏膜破裂形成食管瘺。術(shù)中快速冰凍所取組織，備用病理檢查，除外惡性腫瘤。逐層縫合，沿著觀察孔放置引流管。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后按照胸腔鏡手術(shù)常規(guī)護(hù)理，結(jié)合抗感染治療。禁食禁水胃腸減壓2～3 d后，進(jìn)行腸外營養(yǎng)，在拔出胃管后先進(jìn)流食。如果手術(shù)過程中損傷食管黏膜，胃管留置可以延遲2～3 d，而后拔出胃管進(jìn)流食。

1.4 觀測指標(biāo)

密切關(guān)注患者術(shù)中以及術(shù)后情況，包括切口范圍、出血量、手術(shù)時(shí)長以及住院時(shí)長。分別于手術(shù)前及手術(shù)結(jié)束后1 d、3 d抽取患者靜脈血，檢測兩組患者的血清炎性因子，包括C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)、白細(xì)胞介素8(interleukin 8，IL-8)、白細(xì)胞介素10 (interleukin 10，IL-10)以及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)水平。手術(shù)后對(duì)患者繼續(xù)6～12個(gè)月隨訪，觀察患者手術(shù)愈合情況以及腫瘤復(fù)發(fā)情況。根據(jù)術(shù)中、術(shù)后情況判斷VATS聯(lián)合EUS治療食管平滑肌瘤的療效，以及血清炎性因子的水平來判斷此治療方法對(duì)患者炎性反應(yīng)的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

兩組患者手術(shù)治療后，觀察組患者的切口范圍及出血量與對(duì)照組相比明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.333，t=21.259；P＜0.05)，同時(shí)手術(shù)時(shí)長及住院時(shí)長與對(duì)照組相比明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.739，t=9.005；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(min)切口范圍(cm) 出血量(ml) 住院時(shí)長(d)觀察組 100 120.2±22.5 4.8±0.9 100.6±27.5 7.1±1.2對(duì)照組 100 183.8±18.7 6.8±1.2 202.6±39.3 8.7±1.3 t值 21.739 13.333 21.259 9.005 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組血清炎性因子對(duì)比

兩組患者術(shù)前CRP、IL-6、IL-8、IL-10以及TNF-α水平相差不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 d各炎性因子均明顯升高，但觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.737，t=28.227，t=32.311，t=7.433，t=32.032；P＜0.05)；術(shù)后3 d各炎性因子水平有所降低，觀察組仍明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.289，t=19.269， t=10.983，t=10.946，t=4.398；P＜0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者CRP和腫瘤壞死因子TNF-α水平對(duì)比(±s)

表2 兩組患者CRP和腫瘤壞死因子TNF-α水平對(duì)比(±s)

注：表中CRP為C-反應(yīng)蛋白；TNF-α為腫瘤壞死因子α

組別 例數(shù) CRP(mg/L) TNF-α(ng/l)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組 100 3.2±0.8 48.3±12.7 22.7±5.9 10.2±9.5 20.2±7.9 16.9±8.6對(duì)照組 100 3.0±0.7 79.5±15.3 42.6±5.2 10.1±8.7 34.6±7.7 21.9±7.4 t值 1.844 15.737 25.289 0.074 32.032 4.398 P值 0.067 ＜0.001 ＜0.001 0.941 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者血清炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-8和IL-10水平對(duì)比(±s)

表3 兩組患者血清炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-8和IL-10水平對(duì)比(±s)

注：IL-6為白細(xì)胞介素6；IL-8為白細(xì)胞介素8；IL-10為白細(xì)胞介素10

組別 例數(shù) IL-6(ng/l) IL-8(ng/l) IL-10(ng/l)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組 100 9.7±2.2 29.3±4.5 22.7±2.5 15.9±1.0 23.2±2.7 19.6±3.6 6.5±4.2 10.3±2.6 8.3±1.4對(duì)照組 100 10.2±1.9 45.9±3.7 30.7±3.3 15.6±0.8 36.8±3.2 25.7±4.2 6.2±4.9 19.5±3.2 12.4±3.5 t值 1.781 28.227 19.269 0.701 32.311 10.983 0.449 7.433 10.946 P值 0.077 ＜0.001 ＜0.001 0.484 ＜0.001 ＜0.001 0.654 ＜0.001 ＜0.001

2.3 隨訪統(tǒng)計(jì)

兩組患者接受手術(shù)后繼續(xù)隨訪6～12個(gè)月，其手術(shù)切口均良好愈合，同時(shí)均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

胃腸消化系統(tǒng)黏膜下最常見的病變是間質(zhì)瘤和平滑肌瘤，且間質(zhì)瘤具有潛在惡性，可分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型以及混合型[13-14]。免疫組化顯示功能未知蛋白(discovered on GIST-1，DOG1)99%陽性，c-kit受體(c-kit R，CD117)97%陽性[15]。以上是消化道黏膜下病變最常見，原發(fā)結(jié)核在上消化道非常罕見，多數(shù)是由于鄰近淋巴結(jié)結(jié)核侵犯食管所致[16]。有學(xué)者研究認(rèn)為，即使是有惡性潛能的間質(zhì)瘤，大部分接受手術(shù)治療后可以痊愈[17]。因此，作為良性的平滑肌瘤接受手術(shù)治療更為安全可行。

開胸手術(shù)可刺激機(jī)體釋放炎性因子(如IL-6、IL-8等)，但臨床一直在廣泛應(yīng)用，其挫傷大，手術(shù)中以及手術(shù)后的出血量多，術(shù)后康復(fù)慢，手術(shù)切口不美觀等缺點(diǎn)[18]。手術(shù)過程中經(jīng)左后外側(cè)進(jìn)行開胸，首先對(duì)膈肌造成完整性的破壞，患者的呼吸功能與循環(huán)系統(tǒng)的功能造成了損傷，手術(shù)過程中的機(jī)械通氣也容易使肺泡造成損傷，進(jìn)一步激發(fā)了炎性細(xì)胞的功能，使之釋放炎性因子，繼續(xù)加重了肺部的病變，故患者不易接受。

VATS是一種新型手術(shù)裝置，運(yùn)用三孔法進(jìn)行操作，其創(chuàng)傷小，同時(shí)可以對(duì)病變有效切除，減少患者的住院時(shí)間，對(duì)患者的機(jī)體功能的影響較低，也正是患者接受手術(shù)治療時(shí)最重要因素[19-20]。EUS將內(nèi)鏡治療與超聲相互結(jié)合，其視野開闊，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，還可以看到消化道的各個(gè)肌層結(jié)構(gòu)，最大化避免食管黏膜的破裂與食管瘺。食管壁的結(jié)構(gòu)由內(nèi)向外分為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層以及外膜層5層，超聲鏡頭下的回聲表現(xiàn)為高-低-高-低-高回聲。起源于前3層的平滑肌瘤可以經(jīng)內(nèi)鏡完整切除，起源于4～5層的平滑肌瘤采用內(nèi)鏡治療會(huì)導(dǎo)致食管瘺，更適合于采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)進(jìn)行治療。

本研究為了探討傳統(tǒng)的VATS與VATS結(jié)合EUS對(duì)于治療食管平滑肌瘤的臨床效果，對(duì)手術(shù)過程中的切口長度、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期的出血量、術(shù)后住院時(shí)間的長短以及整個(gè)手術(shù)的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析。盡管本研究經(jīng)過嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，但是樣本量仍較少。此外，針對(duì)各個(gè)類型的VATS治療也未進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)比，有待于未來更大樣本、更細(xì)致的進(jìn)一步研究。

VATS聯(lián)合EUS治療食管平滑肌瘤相比傳統(tǒng)VATS而言，切口小、出血量少且手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)可以降低患者的炎性反應(yīng)水平，加快患者術(shù)后恢復(fù)。