彩色多普勒超聲對骨折后下肢深靜脈血栓及肺動脈栓塞的診斷預測價值

何麗娉 黃 敏 楊 勇

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis of lower extremity，DVT)是指凝血-纖溶系統異常情況導致的靜脈回流障礙現象，而腦卒中患者是患DVT危險群體，主要因為腦卒中患者血管內皮細胞受到嚴重損害，致使血流狀態發生改變，血液凝固性明顯增加，從而顯著增加了DVT形成風險[1]。DVT一旦形成將進一步惡化患者病情，提高肺動脈栓塞發生率。肺動脈栓塞是由多種栓子阻塞動脈和分支導致的肺循環障礙，屬于一種臨床綜合征，具有極高的潛在危險性，若救治不及時則直接影響患者的預后效果，甚至發生死亡。近年來，我國肺動脈栓塞臨床發生率呈現出明顯的逐年升高趨勢[2]。

下肢骨折老年患者因自身免疫力低下，下肢骨折部位的靜脈血流速度較慢，靜脈內膜損傷較大，極易導致DVT現象。再加上下肢骨折老年患者的合并癥較多，極易受多種因素影響，促使DVT進一步發展，可誘發肺動脈栓塞，嚴重影響預后[3]。因此，對下肢骨折患者應及時采取有效措施防治DVT及肺動脈栓塞。本研究分析X射線與彩色多普勒超聲對下肢骨折后DVT患者的檢查結果，旨在探究彩色多普勒超聲對DVT和肺動脈栓塞的診斷預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2019年1月眉山市人民醫院收治的84例下肢骨折后DVT患者，其中男性52例(占61.90%)，女性32例(占38.10%)；年齡60～84歲，平均年齡(70.12±2.15)歲；按骨折部位分為股骨干骨折20例(占23.81%)，股骨頸骨折23例(占27.38%)，膝部骨折25例(占29.76%)，脛腓骨骨折16例(占19.05%)。所有患者均予以X射線和彩色多普勒超聲檢查?；颊呔宄狙芯康恼嬲鈭D，已同意簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①全部患者均經靜脈造影確診為DVT；②年齡為60～84歲；③無嚴重精神障礙、認知障礙；④臨床表現以下肢不同程度腫脹、疼痛為主。

(2)排除標準：①年齡＜60歲；②患有嚴重認知障礙及精神障礙者；③伴有嚴重心臟、腎臟疾病者；④配合診斷工作的積極性不高；⑤不同意簽署知情同意書者。

1.3 儀器設備

采用Philips iu22型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)。

1.4 檢查方法

84例下肢骨折患者先進行X射線檢查?；颊叱首?，或者側位，使患側保持向上。X射線檢查完畢后行彩色多普勒超聲，結合下肢骨折患者的實際情況設定參數，探頭頻率為7.5～12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，行髂股靜脈檢查，檢查完畢后，更換為俯臥位，對其腘后靜脈、脛后靜脈進行有效診斷。檢查后對患者的下肢進行掃描，取患者下肢深靜脈縱軸、橫軸的二維圖像，由資深的診斷醫師觀察二維圖像，仔細分析患者的管腔情況與管壁情況，明確血栓大小、位置，準確判斷栓塞程度。在實際的診斷過程中，診斷人員仔細觀察患者的彩色血流充盈狀況，掌握側肢的循環狀況，并合理施壓，保證診斷效果。全部患者均予以靜脈造影進行病情確診，選擇造影機，應用復方泛影葡胺對比劑，在行具體診斷操作前完成過敏試驗，之后指導患者呈仰臥位，并注入對比劑，對患者的足背動脈診斷，結合臨床診斷情況適當調整體位，分別獲取膝部、小腿及盆腔段深靜脈血管的影像圖。

1.5 診斷標準

由2名5年以上臨床經驗的資深診斷醫師共同根據檢查結果展開分析診斷，探頭加壓下動脈管腔不被壓癟，甚至壓力使相鄰動脈變形情況下：①管腔內見實質性回聲，完全栓塞無血流信號或部分栓塞血流充盈缺損，呈連續性血流而非期相性血流；②慢性血栓時管腔顯示不清，有側支形成?；颊呱钗鼩饣蚝魵夂箪o脈內徑變化不明顯，直徑增加＜10%；③靜脈壁搏動消失；④高頻探頭靜脈內缺乏云霧狀血流；⑤靜脈內徑大于伴行動脈2倍；⑥擠壓遠側肢體或屈足時靜脈內血流不加速；⑦靜脈瓣不運動，可判斷為下肢深靜脈血栓。

X射線胸片檢查患者肺實變或肺不張、胸膜滲出、區域性肺血管變細、中心肺動脈突出，右下肺動脈干增寬伴截斷征，肺動脈段膨隆及右心室擴大、患側橫隔抬高等，結合臨床癥狀表現可診斷肺動脈栓塞。彩色多普勒超聲檢測患者右心結構及功能改變，估測肺動脈壓均＞55～60 mmHg，肺動脈壓明顯增高，可能存在較大面積栓塞，右心房或右心室觀察到血栓，可診斷為肺動脈栓塞。以靜脈造影作為患者DVT及肺動脈栓塞診斷金標準。

1.6 觀察指標

比較分析兩種診斷方式的DVT檢出情況、敏感性、特異性及肺動脈栓塞檢出情況，并對健肢、患肢血管內徑、血流速度及血管異常特征進行彩色多普勒超聲檢查，比較分析其檢出情況。

1.7 統計學方法

將研究所得所有項目數據資料均納入SPSS21.0軟件分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，數據均符合正態分布，計數資料(%)采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種診斷方式DVT檢出情況對比

84例患者中經彩色多普勒超聲檢出17例髂骨靜脈血栓、4例小腿靜脈血栓、47例整個肢體血栓，DVT總檢出率為80.95%；X射線檢出15例髂骨靜脈血栓、5例小腿靜脈血栓、37例整個肢體血栓，DVT總檢出率為67.86%，明顯低于彩色多普勒超聲檢查，差異有統計學意義(x2=4.498，P＜0.05)，見表1。

表1 84例下肢骨折患者兩種診斷方式DVT檢出情況對比[例(%)]

2.2 兩種診斷方式敏感度和特異度對比

彩色多普勒超聲診斷的靈敏度和特異度分別為89.19%和80.00%，X射線診斷的靈敏度和特異度分別為68.92%和60.00%，兩者比較差異均有統計學意義(x2=12.407，x2=9.523；P＜0.05)。

2.3 彩色多普勒超聲顯示情況

彩色多普勒超聲顯示健肢和患肢血管內徑、血流速度及血管異常特征的對比情況?；颊呓≈軆葟矫黠@大于患肢，健肢的血流速度明顯快于患肢，數據比較差異均有統計學意義(t=3.911，t=22.586；P＜0.05)，見表2。

表2 彩色多普勒超聲顯示下肢骨折患者健肢、患肢血管內徑及血流速度對比(±s)

表2 彩色多普勒超聲顯示下肢骨折患者健肢、患肢血管內徑及血流速度對比(±s)

下肢例數 血管內徑(mm) 血流速度(L/min)健肢88 11.08±2.13 11.54±1.14患肢80 9.74±2.31 7.41±1.23 t值 3.911 22.586 P值 0.000 0.000

在84例血管異?；颊咧?，健肢的血管內膜異常率為11.93%、瓣膜功能不全率為19.27%，明顯低于患肢的62.39%和57.80%，差異有統計學意義(x2=54.519， x2=31.339；P＜0.05)。

2.4 兩種診斷方式對肺動脈栓塞檢出情況對比

經靜脈造影確診40例患者存在肺動脈栓塞，其中彩色多普勒超聲檢出21例(占52.50%)，X射線檢出11例(占27.50%)，彩色多普勒超聲對肺動脈栓塞檢出率明顯高于X射線檢查，其差異有統計學意義(x2=13.020，P＜0.05)。

3 討論

下肢骨折后多采取手術治療，但手術創傷、術后長時間臥床以及患肢制動等多方面的因素會造成血管壁損傷、血液高凝狀態及血流速度減緩，顯著提升DVT發生率。若血栓達成足夠長度，脫落后可誘發致死性肺動脈栓塞，嚴重影響患者的預后及生存質量[4]。

DVT是因凝血系統被激活而成，其影響因素包括：①下肢骨折患者的血管內膜受損，可造成血管內皮細胞病變、壞死及脫落，其內膜膠原纖維被裸露在外，致使第Ⅻ因子活化，最終激活內源性系統。血管內膜受損還可釋放出大量的凝血因子，致使外源性凝血系統被激活，使得內膜表面逐漸變得粗糙，血小板快速聚集，血流流速逐漸變慢，可使血小板離開軸流快速進入變流，從而增加血小板和血管內膜的接觸率，顯著增多血小板對血管內膜的粘附概率；②血液高凝性主要指凝血因子、血小板的數量改變，術后血小板數目顯著增多，是正常時的2～3倍，血液粘性明顯增高[5]；③血漿內的凝血因子Ⅶ、Ⅻ等數量顯著增加，下肢骨折與下肢骨折手術均可對患者的血管壁造成直接性損傷，激活凝血系統，促使血小板、凝血因子的數量明顯增多，減緩血流速度，并讓其血液處于高凝狀態；④術中麻醉作用可造成下肢肌肉麻痹，致使其收縮功能明顯降低，加上術后長時間臥床、患肢制動，導致下肢靜脈血流速度減緩，故術后發生DVT的幾率較高，應引起高度重視[6]。

有文獻資料報道，肺動脈栓塞的栓子大部分來自于下肢靜脈，即小腿深靜脈、股靜脈[7]。其原因主要在于骨折術后患者的下肢深靜脈血栓和血管壁存在輕度粘連現象，極易脫落，肺栓塞的危險性較大，顯著增加了臨床診斷難度。

近年來，我國DVT的患病率明顯升高，其發病機制在于外傷、長時間臥床嚴重影響了患者的肌肉靜脈泵功能，對局部靜脈血回流功能的影響較大，造成血液瘀滯，進而對患者的血管內皮造成嚴重的損害，血液粘度增大，瘀滯血液聚集，進而形成血栓[8]。血栓的危險性極高，具有早期特異性不顯著的特征，故臨床上應采取科學的診斷方法盡快確診[9]。

彩色多普勒超聲是當前應用范圍較廣、應用價值較高的一種重要診斷方法。目前，隨著超聲技術的進一步發展，高頻探頭有了突破性的發展，顯著提高了超聲診斷的臨床應用價值，并擴大了其臨床應用范圍。本研究結果顯示，彩色多普勒超聲的DVT總檢出率明顯高于X射線檢查；彩色多普勒超聲的敏感性、特異性均顯著高于X射線，提示彩色多普勒超聲對DVT的檢出效果顯著優于X射線，其對DVT的敏感性、特異性比X射線更高，臨床應用價值也更高。彩色多普勒超聲顯示，健肢的血管內徑明顯大于患肢，健肢的血流速度明顯快于患肢，提示彩色多普勒超聲可更為清晰地顯示出人體肢體的血管內徑大小、測出其血流情況、血管內膜異常情況及瓣膜功能不全情況，較X射線的診斷價值更高。彩色多普勒超聲利用高頻探頭進行診斷，其穿透力更強，有益于臨床診斷醫師快速檢出DVT，及時為患者制定科學、有效的防治措施。在彩色多普勒超聲診斷過程中，臨床診斷醫師可結合患者的實際情況和病情嚴重程度等多方面的信息合理調整高頻探頭、濾波，應用寬景成像，準確檢出患者下肢深靜脈血栓的位置[10]。本研究中84例下肢骨折DVT患者中經靜脈造影確診肺動脈栓塞40例，彩色多普勒超聲對肺動脈栓塞檢出率明顯高于X射線，提示彩色多普勒超聲對肺動脈栓塞具有較高的診斷和預測價值。該技術用于診斷下肢骨折患者，可清晰地顯示出血栓部位、血栓大小及具體血流變化，有助于臨床診斷醫師了解患者下肢深靜脈結構、血流狀態、瓣膜功能等情況，便于及時制定藥物治療方案、介入治療方案或手術治療方案，從而達到有效防止DVT及肺動脈栓塞的效果。

彩色多普勒超聲診斷下肢骨折后DVT的應用價值較高，可診出骨折患者動脈管腔明顯增寬，管腔內呈低回聲或無回聲圖像，也可觀察到肺動脈栓塞情況，對肺動脈栓塞有著一定的預測價值，可通過聲像圖、血流動力學的參數變化為DVT及肺動脈栓塞的臨床治療提供可靠的依據。