患者健康問卷抑郁量表9在痤瘡患者中的信度和效度檢驗

馮霞 葉欣 舒慧玲 余蓓 黎昌強

西南醫科大學附屬醫院皮膚科，四川瀘州 646000

研究顯示痤瘡是一種與心理因素密切相關的疾病，且抑郁程度與痤瘡病情嚴重程度有一定相關性［1-2］，其影響患者的工作及生活，甚至會使患者產生輕生念頭或自殺行為［3］。因此，臨床醫護人員應及早對痤瘡患者進行篩查，以便在新型醫療模式下進行痤瘡伴抑郁患者的心身治療。患者健康問卷抑郁量表 9（patient health questionnaire-9，PHQ-9）簡短，易于操作和評分，具有良好的信度和效度［4］。在國外，PHQ-9已廣泛作為基層醫療中抑郁障礙的篩查工具之一［5］。國內已有PHQ-9 應用于青少年［6］、綜合性醫院普通門診［7］及頸椎病抑郁患者［8］等的報道，顯示了良好的信度及效度。我們通過心理自評和他評量表對258 例痤瘡患者進行問卷調查，包括PHQ-9 自評量表、漢密爾頓抑郁他評量表（hamilton depression scale，HAMD）及美國《精神障礙診斷與統計手冊（第4 版）》臨床定式訪談（structured clinical interview for DSM-Ⅳ，SCID），旨在檢驗PHQ-9 在綜合醫院皮膚科門診痤瘡伴抑郁患者中的信度和效度，了解其在痤瘡患者中的篩查應用價值。

對象與方法

一、研究對象

2017年1月至2018年6月在西南醫科大學附屬醫院門診收集痤瘡患者。入組標準：符合《中國臨床皮膚病學》痤瘡診斷標準［9］；年齡18 ～ 24歲，性別不限；小學及以上文化程度。排除標準：患有其他皮膚病；焦慮癥篩查量表（general anxiety disorder-7）評分＞4 分者；有精神疾病史；有使用精神類藥物史及其他抗精神病治療史；目前或既往患有嚴重的系統性疾病、傳染病；近3個月發生過急性壓力事件，或明確經歷持續性慢性壓力。本研究已經過西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（倫理批號：K2018011-R），所有受試對象均簽署知情同意書。

二、評定量表

1.一般情況調查表（自制）：內容主要包括患者姓名、性別、年齡、學歷、痤瘡初發年齡、病程、家庭經濟狀況、職業、既往病史等。

2.痤瘡綜合分級評分系統（global acne grading system）［10］：將痤瘡好發部位分為前額（2）、右頰（2）、左頰（2）、鼻部（1）、下頦區（1）、胸及上背部（3），共6 個區（括號內為不同分區的因素分值）。每個區域皮損分值原則上決定于炎癥反應最嚴重的皮損：無皮損為0分，≥1個粉刺為1分，≥1個丘疹為2分，≥1個膿皰為3分，≥1個結節為4分；該區總分值= 因素分值× 皮損分值，各不同分區總分之和為綜合分值。根據綜合分值大小將痤瘡分級為：輕度1 ～ 18 分，中度19 ～ 30 分，重度31 ～ 38 分，特重度≥39分。

3.PHQ-9［11］：PHQ-9是由Spitzer等［11］根據DSM-Ⅳ診斷標準編制的患者健康自評問卷，由9個條目組成，用來了解在過去2 周內，患者受到包括情緒低落、興趣減退、失眠等9 個問題困擾的時間。0=完全不會；1=幾天；2=一半以上的日子；3=幾乎每天。量表總分為27分，0 ～ 4、5 ～ 9、10 ～ 14、15 ～27分分別代表無、輕度、中度、重度抑郁，將中度和重度統一為重度。

4.HAMD［12］：為臨床上評定抑郁狀態時應用最廣泛的量表之一。本研究所用HAMD 為17 項版，17 個條目分為3 級或5 級評定（0～2 或4 分），根據最近1周的感受進行評定。總分0 ～7分為無抑郁，8 ～17分為輕度抑郁，18 ～24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。

5.SCID［13］：為美國最新的抑郁癥診斷標準，與中國精神障礙分類與診斷標準診斷抑郁一致性較高［14］。本研究采用SCID作為抑郁“金標準”進行評定，其通過結構式訪談來獲取患者過去2周內的自我生活感知及其他功能改變以診斷患者是否存在抑郁障礙。

三、評定方法

由經過規范化培訓的皮膚科醫生，使用規定的指導語，指導患者完成問卷及評定。PHQ-9由患者認真閱讀問卷后，獨立、真實地填寫，HAMD、SCID由兩名主治醫師以上精神科醫師完成評估，并記錄完成各問卷花費的時間。使用Excel 軟件中RANDBETWEEN 函數生成 1 ～ 258 之間 50 個隨機數字，即從中隨機抽取50例患者在初次測評1周后再次進行PHQ-9評定。

四、統計分析

使用SPSS18.0 統計軟件對數據進行處理、分析，定量資料中符合正態分布的采用描述，且兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的資料采用中位數和四分位數即M（P25，P75）描述。采用Cronbach′s α 系數評估量表內部一致性信度；評分不符合正態分布時，采用Spearman 相關分析評估條目間及條目與總評分間的相關性、兩次評分間的相關性（重測信度）及測試量表與校標量表間的相關性（校標效度）；應用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗及Bartlett球形檢驗測定因子分析的可行性，探索性因子分析用于評估結構效度；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）檢驗 PHQ-9 診斷效能，并分析PHQ-9在不同分組人群中的篩查效度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

共訪問300例患者，其中17例拒絕，25 例中途退出未完成，258 例完成全部有效問卷，回收率86%。258 例痤瘡患者中男102 例（39.5%），女156 例（60.5%），年齡（20.7 ± 1.5）歲（范圍18 ～ 24 歲）；痤瘡病程 1 ～ 12 年，M（P25，P75）為4（3，6）年。痤瘡嚴重程度：輕度96 例（37.2%），中度 132 例（51.2%），重度29 例（11.2%），特重度1例（0.4%）。

二、抑郁檢出情況

本研究檢出符合SCID 有關抑郁障礙診斷標準者47 例（18.2%），無抑郁患者211 例（81.8%）。PHQ-9與HAMD檢出抑郁情況見表1。

三、信度分析

1.內部一致性信度：PHQ-9 內部一致性信度Cronbach′s α 系數為0.851。各條目與量表總分的Spearman 相關系數為 0.550 ～ 0.709，各條目間的Spearman 相關系數為0.224 ～ 0.654，均具有相關性（P＜ 0.001），見表2。

2.重測信度：對PHQ-9初測與1周后重測進行分析，Spearman相關系數為0.824（P＜ 0.001）。

四、效度分析

1.效標效度：Spearman相關分析顯示PHQ-9與HAMD總分呈正相關（r=0.766，P＜ 0.001），說明兩表有較好的同時效度。

2.結構效度：Bartlett 球形檢驗（χ2= 782.709，P＜ 0.001）和KMO 檢驗（值為0.859）表明條目間有共同因子存在，可進行因子分析。應用主成分分析法，經方差最大旋轉后共獲得2 個公因子，累計方差貢獻率為65.52%。公因子1含心情低落、自我否定、集中注意力困難、煩躁不安和消極觀念共5 個條目，可解釋為認知-情感因子；公因子2含興趣下降、睡眠障礙、飲食障礙和精力缺乏4個條目，可解釋為軀體化因子。

3.作為篩查工具的效度：以PHQ-9總分為分析變量，以SCID 為效標，進行ROC 曲線分析，PHQ-9評分的最佳截斷點為9分，此時靈敏度為95.7%，特異度88.6%，陽性預測值65.2%，陰性預測值98.9%。ROC 曲線下面積為0.973（95%CI：0.956 ～0.990），表明PHQ-9 對抑郁障礙的識別能力較好，ROC曲線理想。見圖1。

表1 患者健康問卷抑郁量表9（PHQ-9）與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）檢測258例痤瘡患者抑郁情況（例，%）

表2 患者健康問卷抑郁量表9（PHQ9）各條目間及各條目與總分的相關系數

4.不同分組下PHQ-9 篩查效度：以9 分作為PHQ-9 診斷抑郁障礙的評分截斷點分析其在不同人群中的篩查效度，其ROC曲線下面積最低0.886，最高0.955；靈敏度最低89.5%，最高97.0%，特異度最低82.4%，最高94.7%。男女間特異度相當，但女性靈敏度高于男性；20 歲及以上患者靈敏度略低于＜20歲者，但特異度高于＜20歲者；中重度痤瘡患者靈敏度和特異度略低于輕度患者。見表3。

五、量表對比

1.自評工具和醫生評定的一致性分析：將PHQ-9的中重度和重度統一為嚴重，以5、10、15分分別為輕度、中度和嚴重抑郁癥的劃界值，將PHQ-9和HAMD 得出的抑郁程度等級作一致性評價，Kappa值為0.530（P＜ 0.001），說明兩表一致性可。

圖1 患者健康問卷抑郁量表9（PHQ-9）的受試者工作特征曲線（ROC 曲線） PHQ-9 評分的最佳截斷點為9 分，此時靈敏度為95.7%，特異度為88.6%，ROC曲線下面積為0.973

表3 不同分組下患者健康問卷抑郁量表9（PHQ-9）診斷抑郁準確性（評分截斷點為9分）

2.兩種量表完成時間比較：本研究中258例患者完成 PHQ-9 總耗時約 1 257 min，完成 HAMD 約11 413 min，完成每份PHQ-9的時間（4.9±1.2）min低于完成HAMD的時間（44.2±5.9）min，差異有統計學意義（t=108.787，P＜ 0.001）。

討 論

SCID是根據DSM診斷系統設計的結構式訪談工具。是多種精神疾病診斷的“金標準”［15］，已在綜合醫院、社區人群、青少年等中作為抑郁評價的“金標準”使用［6，16-17］。HAMD 是目前應用較為廣泛的評價抑郁嚴重程度的他評量表，其條目是抑郁患者最常見的臨床表現，也是患者抑郁的主要癥狀，已被作為常用的篩查評估方法［1，18］。信度主要評價量表穩定性和一致性。本研究選用內部一致性信度（Cronbach′s α 系數）來檢驗PHQ-9 的穩定性和可靠性。研究顯示Cronbach′s α 系數最小可接受值為 0.65 ～ 0.70，0.70 ～ 0.80 之間為相當好，0.80 ～0.90 之間為非常好，重測信度一般要求達到0.7 以上［19］。本研究中，Cronbach′s α 系數為0.851，各條目與量表總分間及各條目間均具有相關關系，提示PHQ-9 具有良好的內部一致性及穩定性。重測信度系數為0.824，提示PHQ-9 具有較好的跨時間穩定性，研究結果與其他研究接近［6-8］。

效度主要評價量表的準確度、有效性和正確性。因子分析是檢驗量表結構效度的常用方法。當公因子與調查表設計結構的組成領域相符，且公因子的累積方差貢獻率至少在40%以上，每個條目都在其中一個公因子上有較高的負荷（≥0.4），而對其他公因子負荷值較低時［20］，認為效度較好。本研究KMO和Bartlett球形檢驗顯示，KMO統計量為0.859，球形檢驗P＜0.001，表明適宜進行因子分析。從9個條目中提取出2個因子，其中條目2、6、7、8、9屬于認知-情感維度，條目1、3、4、5屬于軀體癥狀維度，與既往研究結果一致［8，16］。析出的 2 個公因子可共同解釋量表65.52%的變異量，且高于其他研究［16］。也有研究顯示PHQ-9 為一因子結構［6，21］，但尚需在其他人群中進一步驗證。

ROC 曲線通過綜合分析能夠對篩查工具進行更全面的評估。ROC 曲線下面積可以用來評價診斷試驗的效果，小于0.7 表示診斷準確度較低，0.7 ～0.9為中等，0.9以上表示診斷準確度較高。本研究采用ROC曲線評估PHQ-9的預測價值和預測分界值，得出曲線下面積為0.973，顯示PHQ-9對抑郁障礙的診斷價值較高，結果與其他研究接近［6-7］。本研究得出PHQ-9 診斷抑郁障礙的最佳診斷劃界分為9 分，此時的靈敏度為95.7%，特異度為88.6%，Youden指數最大。一項關于PHQ-9多語種版本的研究［22］顯示，劃界分在8 ～11分之間均具有較好的篩查和診斷特性；近期一項在國外青少年中進行的研究［23］顯示最佳劃界分為11 分，這提示不同種族來源以及不同地域和人群文化差異可能會導致不同的診斷劃界分。在不同分組人群中，以9分為PHQ-9診斷劃界值，ROC曲線下面積最低0.886，最高0.955。以9 分為PHQ-9 診斷劃界值，在本研究不同分組人群中靈敏度最低89.5%，最高97.0%，特異度最低82.4%，最高94.7%，靈敏度和特異度均較高，說明該量表在不同年齡、不同性別及不同痤瘡嚴重程度人群中均具有較高的篩查診斷價值。

本研究中，PHQ-9和HAMD相關系數為0.766，提示PHQ-9 和HAMD 有較好的同時效度。Kappa值是評價一致性程度的重要指標，Kappa 值≥0.75表示兩者一致性極好，0.75 ＞Kappa 值≥0.4 為中、高度一致；Kappa 值＜0.4 表示一致性較差。本文PHQ-9 和 HAMD 量表 Kappa 值為 0.530，表示兩表評定抑郁程度等級一致性可。HAMD 是目前廣泛應用于評價抑郁嚴重程度的他評量表，但其操作耗時較長且耗費人力。本研究中258 例患者完成HAMD所需時間明顯多于PHQ-9，完成每份PHQ-9的時間顯著低于完成HAMD 的時間。相對于HAMD 他評量表，PHQ-9 自評量表條目少、操作方便，更便于臨床實施。因此，PHQ-9 更具有時間及人力優勢。

綜上所述，痤瘡患者有發生抑郁的風險，而PHQ-9具有條目少、操作方便、篩查效率高等優點，且量表中9 條目均為DSM-Ⅳ中抑郁癥診斷標準，不僅具有篩查價值，還可以對抑郁嚴重程度作出評估。該量表對痤瘡伴抑郁患者進行篩查的效果較為確切，對于臨床醫護人員來說，采用PHQ-9 便于及早判斷痤瘡病情，為患者制定綜合身心治療方案，對治療痤瘡伴抑郁患者有較高的臨床價值，且該量表較HAMD具有明顯時間及人力優勢，更利于在臨床中實施推廣。莊文錦等［24］研究顯示使用PHQ-9 的觀察組失眠患者治療效果和滿意率較未使用PHQ-9 的對照組有明顯提高。本研究缺少此方面的數據，我們擬在未來完善PHQ-9對痤瘡療效評估的實驗設計。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝西南醫科大學附屬醫院精神科劉可智教授及張雪麗醫師