持續質量改進對妊娠期高血壓孕產婦血壓控制及母嬰結局的護理干預研究*

楊麗君，陳朝霞，肖會能

川北醫學院附屬醫院 產科( 南充 637000)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期婦女特有的疾病之一，主要發生在妊娠20周至產后2周內，患者常出現高血壓、蛋白尿、水腫等臨床癥狀體征，嚴重影響孕產婦、胎兒或新生兒健康[1]。隨著二胎生育的放開，高齡產婦在臨床較為常見，妊娠期高血壓疾病發生率呈上升趨勢。在積極控制血壓基礎上，加強妊娠期護理干預，是改善母嬰結局的重要措施，因此，提高護理質量越來越受到臨床護理的重視[1-3]。護理質量持續改進是采用科學的管理方法，動態持續性改善服務內容、提高工作質量，不斷突破原有護理服務水平，使患者對護理服務的要求在最大程度上得到滿足[2]。對于妊娠期高血壓患者，應用持續質量改進護理具有重要意義。本研究應用持續質量改進護理對妊娠期高血壓孕產婦進行干預，評估血壓控制效果及對母嬰結局的影響，為妊娠期高血壓的護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取川北醫學院附屬醫院2016年7月至2018年3月妊娠期高血壓孕產婦100例為研究對象，納入標準：1)年齡≥35 歲；2)均為單胎；3)均符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》診斷標準[3]。排除標準：1)原發性高血壓、子癇前期、子癇患者；2)合并妊娠期糖尿病、甲亢等疾病者；3)臨床資料不全者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。對照組行常規護理，觀察組行持續質量改進護理干預。對照組孕產婦年齡(29.54±5.13)歲；孕周(28.39±2.20)周；初產婦19例，經產婦31例；觀察組孕產婦年齡(29.71±5.09)歲；孕周(28.53±2.13)周；初產婦17例，經產婦33例。兩組孕產婦基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法和指標

1.2.1 干預方法 兩組患者均及時進行綜合治療，根據患者病情應用硫酸鎂進行降壓治療，控制血壓。對照組實施常規護理方案：充分休息、監測母胎情況，常規孕期健康教育、常規體檢，監測血壓變化。觀察組實施護理質量持續改進干預，細化護理管理、健康教育、心理及生活護理：1)建立妊娠期高血壓疾病護理質量改進小組，護士長為組長，進一步規范、完善護理管理標準，建立妊娠期高血壓疾病管理工作程序，明確責任護理人員，進行持續質量改進護理干預各項措施。2)加強培訓，對護理人員進行持續質量改進護理干預概念、方法及要求等方面培訓，增強持續改進管理意識，規范護理程序；強化妊娠期高血壓疾病的發病、治療及護理培訓。3)對妊娠期高血壓存在的護理問題進行綜合分析、查找原因，并提出改進措施。4)在護理過程中，及時發現問題，不斷吸收和借鑒經驗教訓，提出整改方案和措施，達到持續改進護理質量的目的；護理過程中，提高護理人員的積極性，不斷加強交流與溝通，互相探討工作經驗；加強與患者溝通，持續改進患者合理需求；進行階段性總結，進行質量點評和原因分析，加強對護理薄弱環節的管理，做出最佳整改措施，不斷提高控制管理力度。5)不斷持續改進健康教育和心理護理，根據患者實際情況，利用講座、個體干預、微信、咨詢等方式進行形式多樣的健康教育干預，讓孕婦了解妊娠期高血壓的影響因素、對母嬰可能造成的危害及預防策略；加強心理護理，了解患者憂慮，耐心傾聽患者主訴，及時進行心理疏導、心理護理，緩解患者心理狀況及壓力，積極配合治療、護理及自我管理[4-5]。

1.2.2 指標 評估兩組孕產婦血壓控制效果(記錄患者干預前1 d和產前2 d早、中、晚3次血壓值，取平均值)、子癇前期、子癇發生率；記錄分娩方式、母嬰結局，主要包括胎盤早剝、胎膜早破、HELLP綜合征、產后出血、羊水異常、終止妊娠，并計算孕產婦預后不良發生率。計算公式：產婦不良預后總發生率=各類不良預后例數之和/(每組例數×不良預后種類數)×100%。胎兒或新生兒預后不良結果：胎兒窘迫(胎兒心率> 160 次/min(或<120 次/min)，或結合胎兒胎動及羊水情況進行判定)、早產、胎兒生長受限、新生兒窒息、低體重兒，計算胎兒或新生兒不良預后總發生率，計算公式：胎兒或新生兒不良預后總發生率=各類不良預后例數之和/(每組例數×不良預后種類數)×100%。記錄新生兒體重，評估新生兒Apgar評分。評估兩組患者護理滿意度，自制滿意度調查表，0～100分，分數越高，護理質量越好。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血壓和子癇前期、子癇發生率比較

兩組患者護理干預后收縮壓和舒張壓均低于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者干預后收縮壓低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者子癇前期2例，子癇1例，總發生率為6%(3/50)；對照組子癇前期4例，子癇2例，總發生率為12%(6/50)，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者干預前后血壓結果比較

注：▲與對照組干預后組間比較，P<0.05；△與干預前組內比較，P<0.05

2.2 兩組患者預后不良發生情況比較

觀察組患者預后不良發生率為24%(12/50)，低于對照組的44%(22/50)，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者預后不良發生率比較[n(%),n=50]

2.3 兩組患者分娩方式比較

秩和檢驗結果顯示，觀察組自然分娩率為42%(21/50)，高于對照組32%(16/50)，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

2.4 兩組胎兒或新生兒結局比較

觀察組胎兒或新生兒不良預后總發生率為16%(8/50)，低于對照組32%(16/50)，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表3 兩組患者分娩方式結果比較[n(%),n=50]

表4 兩組胎兒或新生兒結局比較[n(%),n=50]

2.5 兩組新生兒體重、Apgar評分及護理滿意度比較

觀察組護理滿意度評分(99.18±4.38)分高于對照組(95.20±4.13)分，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組新生兒體重、新生兒Apgar評分結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組新生兒體重、新生兒Apgar評分及護理滿意度評分結果比較

3 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發病機制復雜，孕婦常表現為血壓升高、水腫，部分患者甚至會出現全身性痙攣甚至昏迷。臨床給予吸氧、降壓、擴容、利尿、解痙等治療方法以改善妊娠結局，減少母嬰不良預后[6]。護理是醫療救治的重要組成部分，護理質量關系到患者癥狀的改善和控制，甚至關系到患者生命安全，在治療基礎上，給予患者優質護理，能夠有效提高醫療質量。持續質量改進護理強調在整體護理管理上，不斷發現護理管理過程和各個環節中的不足，不斷加以完善，有效控制的一種護理質量管理體系，以達到持續質量改進目的，這是在基礎護理上對部分疾病或部分環節做出的更高要求[7]。

妊娠期高血壓孕產婦血壓控制不佳，可引起全身小動脈痙攣、灌注至胎盤的血流量減少，導致子宮血供不足、胎盤缺血缺氧，出現胎兒生長受限、胎兒窘迫等不良預后，增加孕產婦并發癥和胎兒發生風險[8]。本研究結果顯示，觀察組患者干預后收縮壓低于對照組，觀察組孕產婦、胎兒或新生兒預后不良發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示應用持續質量改進護理對妊娠期高血壓產婦進行干預，能夠顯著控制孕產婦血壓，且觀察組自然分娩率顯著提高，母嬰結局改善顯著。產科護理服務對象數量多、工作量大，存在重視不夠、經驗不足、與患者溝通較少等問題，落實規范不徹底，督導不到位等問題。持續質量改進護理以患者為核心，注重細節、過程管理，不斷查找、總結護理過程中出現的問題和不足，不斷完善護理制度、程序，規范護理管理，形成監督、檢查、反饋之間的有效循環[9]。在持續質量改進護理具體實施過程中，能夠幫助護理人員獲得更加豐富的理論和實踐經驗，不斷提高專業護理技能；能夠及時發現問題，解決問題，針對不良影響因素，不斷進行原因分析，給出針對性的護理改進方案，形成一種有效的監督和落實，使護理質量逐漸得到改進和提高，呈現螺旋式上升趨勢。經過持續質量改進護理，對妊娠期高血壓孕產婦，不斷加強孕期和產前保健，積極控制高血壓的進展，有利于穩定血流動力學，降低血管阻力，糾正組織內的缺氧，降低不良事件，促進宮內胎兒的成長，改善母嬰結局[10-11]。

本研究結果顯示，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示應用持續質量改進護理，能夠有效提高護理質量。護理質量管理是護理管理的核心，持續質量改進護理，能夠調動護理人員的積極性，不斷完善護理服務內容，深化護理服務內涵，為孕產婦提供更加科學、專業、全面的服務，提高整體護理質量和服務水平[12]。 兩組患者子癇前期和子癇總發生率、新生兒體重和5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但有明顯改善趨勢，可能與樣本量較少有關，需行進一步研究。

綜上所述，應用持續質量改進護理對妊娠期高血壓產婦進行干預，能夠顯著控制孕產婦血壓，改善母嬰結局，提高護理質量，值得臨床推廣應用。