日間與夜間血液透析對患者睡眠質量及焦慮抑郁的影響

黃佩宣，袁懷紅，薛貴芳，馬春妍

四川大學華西醫院 腎臟內科血液透析中心(成都 610041)

睡眠是人類基本的生理需求之一。隨著社會發展、現代化提供的客觀條件及疾病等因素影響，一部分人群長期受到“睡不著、睡不醒、睡不好”等睡眠問題困擾，極大威脅身體健康，尤其是有軀體疾病的患者更應重視睡眠質量。終末期腎衰竭患者中出現睡眠障礙較多，嚴重影響患者長期生存率[1]。血液透析(hemodialysis，HD)是終末期腎衰竭患者最常見的替代治療方法[2]。但HD易導致患者出現高血壓、心血管事件、睡眠質量下降等不良反應[3-4]，大多數HD治療均在日間進行。研究[5-7]報道，夜間HD更有助于患者控制血壓、提高存活率。但目前尚無研究證實夜間HD模式能否改善患者睡眠質量。本研究通過測評日間和夜間HD患者的焦慮和抑郁得分，探討日間與夜間HD對患者睡眠質量及情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取在四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心治療的70例HD患者為研究對象，納入標準：1)年齡18～70歲；2)穩定規律血液透析時間>90 d[8]；3)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)透析時間不固定；2)嚴重器質性心腦血管疾病[9]；3)近3個月有重大病情變化患者。按照隨機數字表法將患者分為日間組和夜間組，每組35例。兩組患者一般資料及實驗室指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料及實驗室指標比較

1.2 方法

1.2.1 透析方案 日間組：每周3次，每次4 h，透析時間段為08∶00～12∶00或13∶00～17∶00；夜間組：3次/周，4 h/次，透析時間段為18∶00～22∶00。兩組透析血流量和透析液流量均為260～280 mL/min和500 mL/min，血液透析器均采用金寶FX8。透析液含鈉138 mmol/L、鉀2.0 mmol/L、鈣1.5 mmol/L、鎂0.5 mmol/L、碳酸氫根離子32 mmol/L。

1.2.2 問卷調查 為保證本研究準確性和控制偏移，所選調查人員均具有護師以上職稱，且從事血液透析專科工作≥3年。調查前對所有調查人員進行培訓：研究目的及意義、統一調查使用語和規范調查表的填寫。培訓時間共2 h，培訓結束后統一進行理論知識與場景模擬考核，考核合格方才具有參與研究資格，共4名人員獲得調查資格。本研究于2017年10月準備相關問卷調查資料，2018年2月至2018年8月完成全部問卷調查工作，獲得研究所需數據。

1.3 觀察指標

采用信效度較好的匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index，PSQI)對患者睡眠質量進行評估[10]。該表由睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能障礙7個因子組成。各因子得分0～3分，累計得分即為PSQI總分。總分越高，患者睡眠質量越差，得分>7分表明患者存在睡眠障礙。患者抑郁和焦慮評分分別采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)測評。SDS和SAS分別有20項癥狀因子，患者可根據自身情況分別選擇“很少有”、“有時有”、“大部分時間有”、“絕大部分或全部時間有”等選項，每項回答1～4分。得分越高，提示情緒障礙程度越高：<40分為正常；40～55分為輕度情緒障礙；55～65分為中度情緒障礙；>65分為重度情緒障礙[11-12]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組PSQI評分比較

經檢驗，日間組與夜間組PSQI各因子均符合正態分布。68.6% (24/35)日間組患者和28.6% (10/35)夜間組患者存在睡眠障礙(PSQI得分>7分)。夜間組患者PSQI 7個因子得分均低于日間組，差異有統計學意義(P<0.05)。夜間組患者PSQI總分明顯低于日間組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者PSQI評分比較(分，

2.2 兩組睡眠情況發生率比較

與夜間組相比，日間組患者近1個月睡眠質量較差或很差、需要30 min以上才能入睡、夜間睡眠時間不足7 h、睡眠效率<75%、每周服用催眠藥物≥1次、白天會感到困倦和精力不足等情況的發生率較高，差異均有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者睡眠情況發生率比較 [n(%),n=35]

2.3 兩組SDS和SAS評分比較

日間組和夜間組患者SAS和SDS得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者SAS和SDS評分比較(分，

3 討論

日間HD模式對透析患者睡眠質量影響很大，制定更加有效的透析方案是改善患者睡眠障礙的方法之一。本研究中，兩組患者一般資料與實驗室指標評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。日間組患者PSQI得分明顯高于夜間組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。劉賢臣等[13]對112名正常成人調查，其PSQI總平均分為(3.88±2.52)分，低于本研究中兩組，尤其遠低于日間組。盡管本研究未設置對照組，但參考劉賢臣等研究者的調查結果，兩組患者睡眠質量較正常人差，且夜間組患者睡眠質量優于日間組，這可能與夜間透析能提高患者血氧飽和度，降低患者發生睡眠呼吸暫停的頻率有關[14]。相關研究[15]顯示，睡眠障礙的改善可對疾病的恢復產生積極意義。Roumelioti等[16]研究發現，采用HD治療的患者睡眠呼吸暫停綜合癥發生率明顯高于正常人群。這可能是因為采用HD治療的患者大多合并了代謝性酸中毒，易導致患者發生低碳酸血癥，二氧化碳分壓降低又會導致對呼吸中樞的刺激減弱，從而引起中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥[17-18]。夜間透析則可通過改善腎功能降低患者夜間低氧血癥發生率，減少睡眠呼吸暫停頻率，從而達到改善患者睡眠質量的目的[19-20]，與Hanly等[14]研究結果一致。兩組患者睡眠情況顯示，日間組患者在近1個月睡眠質量較差或很差；需要30 min以上才能入睡；夜間睡眠時間不足7 h；睡眠效率<75%；每周服用催眠藥物≥1次；白天會感到困倦和精力不足等6個條目發生率均高于夜間組患者，可以看出夜間組患者睡眠質量優于日間組患者。考慮到人類作息規律，夜間HD可能對患者心情造成影響。本研究對兩組患者抑郁和焦慮情緒進行了比較，結果發現兩組患者抑郁和焦慮情緒評分比較，差異無統計學意義，說明夜間透析不會加重患者焦慮和抑郁情緒。

睡眠障礙在透析患者中常見，導致患者經常服用鎮靜催眠藥物治療，而睡眠不好的患者服用鎮靜劑PSQI得分更高[21]，以此形成惡性循環，造成患者睡眠障礙加重。因此，制定更加有效的透析方案是改善患者睡眠障礙的方法之一。本研究發現，夜間HD方式與日間HD相比，患者的睡眠質量更好。盡管本研究中夜間HD與通常意義上不同，未達到透析時長，但臨床上并未觀察到透析效果降低，反而能很好提高HD患者的睡眠質量，同時不影響患者的焦慮抑郁情緒，對于改善HD患者睡眠質量具有一定參考意義。

綜上所述，本調查結果顯示日間HD與夜間HD患者的睡眠質量均低于正常成年人，而夜間HD患者睡眠質量優于日間HD患者，且不會增加患者焦慮抑郁程度。本研究類型屬于單中心隊列研究，存在入選對象的偏倚，后期仍需設計多中心、隨機對照研究以進一步證實夜間HD模式對HD患者睡眠質量的影響。