超聲引導下穿刺治療肱二頭肌長頭肌腱炎的療效觀察

陳世寅，段 華，馮 靜，蒲 丹，薛 亮，羅 勇，王鶴亭

四川省人民醫院 中醫骨科(成都 610072)

肱二頭肌長頭肌腱炎是臨床上常見的肩關節周圍病變，目前治療多采用口服非甾體藥物、局部物理治療、局部封閉和小針刀松解等方法。本研究比較超聲引導下穿刺治療和傳統痛點封閉治療肱二頭肌長頭肌腱炎的綜合療效，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年5月至2018年5月在四川省人民醫院中醫骨科門診就診的患者80例作為研究對象。納入標準：1)符合肱二頭肌長頭肌腱炎診斷標準[1]；2)2周內治療部位未進行過其他相關治療，包括藥物、物理治療等;3)知情并同意參加該研究，能配合隨訪。排除標準：1)不符合臨床診斷標準；2)嚴重粘連性關節囊炎及肩關節周圍骨折等其他肩部骨關節損傷性疾病; 3)伴有嚴重內科疾病急性發作期、局部皮膚感染、凝血功能障礙、發熱患者；4)不能配合治療者，不能配合隨訪者。采用隨機數字表法隨機分為超聲引導組40例和傳統封閉組40例。兩組患者性別、年齡、病程等資料差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性(表1)。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 藥物準備 鹽酸利多卡因注射液1 mL+曲安奈德注射液1 mL+生理鹽水5 mL配置為混合液。

1.2.2 傳統封閉組 患者坐位,上臂自然下垂，屈肘90°,前臂外旋，手心向上，肱二頭肌長頭腱壓痛點定位，無菌操作下穿刺針刺入定位點進入腱鞘內，針下應有突破感，回抽無回血后，緩慢注入混合液2.5 mL后出針。出針后無菌敷料包扎。

1.2.3 超聲引導組 選用超聲儀器：使用PHILIPS iU22多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率7.5～13.0 MHz。患者坐位,上臂自然下垂，屈肘90°,前臂外旋，手心向上，2%聚維酮碘消毒穿刺部位，超聲套探頭一次性套，采用2%聚維酮碘為超聲耦合劑。無菌操作下穿刺針從橫置的超聲探頭中部刺入皮膚，采用平面外進針技術，超聲引導下實時觀察針頭位置并調整穿刺路徑，使針尖位于腱鞘內、肌腱外，不刺入肌腱[2]。當針尖位置適當時，在超聲監測下注入約0.5 mL混合液，觀察藥液擴散情況確認針尖不在肌腱內，注入2 mL混合液后出針，出針后無菌敷料包扎。

1.3 評價指標

1.3.1 疼痛視覺模擬評分法(visual analog scales,VAS)評分 采用VAS評分。記錄患者治療前，治療后1周，治療后1個月，治療后3個月的VAS分值。

1.3.2 疼痛VAS評分開始低于3分的時間 記錄疼痛VAS評分開始≤3分的時間。

1.3.3 肩關節功能采用 Constant-Murley評分 記錄患者治療前，治療后1周，治療后1個月，治療后3個月的Constant-Murley分值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 VAS評分比較

兩組治療后VAS評分均較治療前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，治療后1周、1個月、3個月超聲引導組兩項指標的改善均優于傳統封閉組，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明超聲引導組療效優于傳統封閉組(表2)。

表2 VAS評分比較(分，

2.2 疼痛VAS評分開始低于3分的時間比較

兩組治療后1個月，VAS評分均低于3分，說明兩組治療均有效，超聲引導組VAS評分低于3分平均時間為(1.83±0.34)d，傳統封閉組為(3.83±1.23)d，差異有統計學意義(t=-8.03;P<0.001)，說明超聲引導組起效時間優于傳統封閉組。

2.3 肩關節功能采用 Constant-Murley評分比較

兩組治療后Constant-Murley評分均獲得改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，治療后1周、1個月、3個月超聲引導組指標的改善均優于傳統封閉組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明超聲引導組療效優于傳統封閉組(表3)。

表3 肩關節功能Constant-Murley評分比較(分，

3 討論

肩關節在人體關節中活動度最大，但穩定性較差，周圍肌腱在保證巨大活度的同時又要保持關節穩定性，所以這些肌腱需要承受巨大的壓力變化，而周圍肌腱的血供相對較差，限制了肌腱、腱鞘在其受傷后的自愈能力[2]。肱二頭肌長頭腱穿行于肱骨結節間溝與肱橫韌帶形成的管道中，肩關節活動時肱二頭肌長頭腱在肱骨結節間溝內反復運動，從而受到反復牽拉、摩擦、擠壓等刺激，導致肌腱，腱鞘發生充血、水腫、細胞浸潤甚至纖維化[3]，長期反復，肌腱會發生變性、腱鞘增厚，腱鞘內產生積液,且不易吸收，導致肌腱和腱鞘發生粘連，最終使肌腱在結節間溝管道中的滑動功能受到障礙而導致以肩部前上方慢性疼痛伴肩外展、上舉及旋轉功能受限等臨床癥狀的肱二頭肌長頭肌腱炎，疼痛常向下放射到三角肌附著點，疼痛在休息時緩解，活動時加重，嚴重時可影響睡眠和工作[4]。肱二頭肌長頭肌腱炎的壓痛點在結節間溝，以上臂內旋10°疼痛最局限，Speed試驗，Yegason試驗有助于此病的診斷，但不能判斷病情的嚴重性和特殊性[5]。X線片檢查一般無陽性表現，MRI可顯示肱二頭肌長頭腱水腫和變性[6]，但難以作為常規檢查，高頻超聲能顯示肱二頭肌長頭腱肌腱、腱鞘及周圍軟組織等部位的病變情況，能夠有效診斷肱二頭肌長頭肌腱炎[7-8]。臨床中多以口服非甾體藥物、局部物理治療、局部封閉和小針刀松解等方法治療肱二頭肌長頭肌腱炎，鹽酸利多卡因注射液加曲安奈德注射液封閉治療可通過改善局部的微循環，促進肌腱、腱鞘的炎癥吸收，從而到達緩解疼痛的目的[9]。

本研究表明，傳統封閉和超聲引導下穿刺治療均對肱二頭肌長頭肌腱炎有效，但傳統封閉治療只依靠疼痛點定位，及進針后的突破感確定針尖是否到達腱鞘內，且刺入腱鞘內不確定針尖與肌腱的關系，很容易刺傷肌腱，甚至將藥物注入到肌腱內，注射失敗率高[10]，且存在藥物中的糖皮質激素注射到正常組織內引起組織退變的風險[11]。超聲引導組能將藥物準確注射到病變位置，藥物發揮其作用更精準。本研究顯示， 超聲引導組VAS評分降低更明顯，且3個月后隨訪VAS評分較治療組低，說明超聲引導組短期及長期療效更顯著。超聲引導組VAS評分低于3分的平均時間為(1.83±0.34)d，傳統封閉組為(3.83±1.23)d，起效時間優于傳統封閉組。肱二頭肌長頭肌腱炎多有肌腱和腱鞘的粘連，注入的藥物除化學作用外，還能發揮松解粘連的物理作用，超聲能較好顯示肱二頭肌長頭肌腱，腱鞘的病變情況以及兩者之間關系，有無粘連、積液等，在超聲引導下穿刺，實時動態的監測穿刺針的進針軌跡，針尖到達的位置，針尖與肌腱、腱鞘的關系[12]，能準確引導藥物注射到肱二頭長頭腱肌腱與腱鞘間隙中，從而松解粘連，改善關節功能。本研究顯示 ，兩組治療后Constant-Murley評分均獲得改善，超聲引導組3個月隨訪期Constant-Murley評分的改善均優于傳統封閉組，亦說明超聲引導組療效確切。超聲引導下穿刺還能避免針尖刺傷肌腱，激素注入正常組織引發的退變等不良反應。

綜上所述，超聲引導下穿刺相對于傳統封閉治療起效更快，短期和長期療效更顯著，對周圍組織損傷小。超聲引導下穿刺治療在可視、動態的監測下治療，準確性高、針對性強，能顯著提高綜合療效，相比傳統封閉療法有著不可替代的優勢。