瑞芬太尼聯合舒芬太尼全麻對高齡腹部創傷手術患者應激反應、免疫功能及血流動力學的影響

張玉龍，左友波，楊宇焦

川北醫學院附屬醫院 麻醉科(南充 637000)

高齡患者生理狀況特殊，耐受性差，若麻醉藥物選擇不當，腹部創傷圍術期常易發生較強的應激反應，影響血流動力學及免疫功能，引發多種不良反應，導致圍術期風險[1]。故選擇恰當的麻醉方式及藥物，降低應激反應，對于維持高齡腹部創傷患者圍術期血流動力學及免疫功能穩定，減少不良反應具有重要意義[2]。川北醫學院附屬醫院將瑞芬太尼、舒芬太尼聯合全麻應用于高齡腹部創傷手術患者，在評價其鎮痛效果的同時，探究其對患者應激反應、免疫功能及血流動力學的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2018年12月于我院行腹部創傷手術的高齡患者108例，男61例(56.48%)，女47例(43.52%)；年齡73～86(78.55±8.64)歲；體重指數(BMI)20.82～29.62(24.47±2.53)kg/m2；創傷部位：腸破裂53例(49.07%)，肝破裂24例(22.22%)，脾破裂21例(19.44%)，胰腺損傷10例(9.26%)；術前ⅠSS評分26～73(53.96±5.55)分；AAST-OIS分級：Ⅱ級18例(16.67%)，Ⅲ級21例(19.44%)，Ⅳ級33例(30.56%)，Ⅴ級36例(33.33%)；SAA分級：Ⅰ級23例(21.30%)，Ⅱ級85例(78.70%)。納入標準：經影像學確定為腹部創傷患者；意識清醒患者；知情同意患者；可正常插管患者。排除標準：肝腎功能異?；颊?；未有效控制高血壓患者；麻醉藥物敏感患者；惡性疾病患者；鎮痛藥物使用史患者；免疫系統疾病患者；多臟器損傷患者；BMI>30 kg/m2患者。按照隨機數字表法將108例患者分別納入試驗組(n=54)和對照組(n=54)，兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組基線資料比較(n=54)

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組行瑞芬太尼方案麻醉，麻醉誘導：瑞芬太尼4 ng/kg，靜脈注射；血漿靶濃度2 mg/L丙泊酚，靜脈注射，每間隔2 min增加0.5 mg/L，待患者意識消失后停止。待腦電雙頻譜指數(BIS)低于60后，給予10 mg/kg羅庫溴銨。喉罩通氣，麻醉維持：5 ng/kg瑞芬太尼、血漿靶濃度2 mg/L丙泊酚、60～80 μg.kg-1.h-1維庫溴銨，間斷靜注維持肌松。縫皮后以靜脈自控鎮痛。

1.2.2 試驗組 試驗組行瑞芬太尼聯合舒芬太尼方案麻醉，麻醉誘導：以鎮痛泵輸注3 ng/kg舒芬太尼、2 ng/kg瑞芬太尼，靜注；丙泊酚、羅庫溴銨用量及用法同對照組。喉罩通氣，麻醉維持：3 ng/kg瑞芬太尼、0.15 mg.kg-1.h-1舒芬太尼、血漿靶濃度2 mg/L丙泊酚、60～80 μg.kg-1.h-1維庫溴銨，間斷靜注維持肌松。縫皮后以靜脈自控鎮痛。

1.3 觀察指標

觀察兩組t0(麻醉誘導前)、t1(氣腹形成)、t2(手術結束)等時間點舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)等血流動力學指標；丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化物氫酶(CAT)等氧化應激指標。t0、t2、t3(術后3 d)的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫因子水平；術后4、8、12、24 h時間點疼痛程度評分。MDA以硫代巴比妥酸法檢測；SOD以ELISA法檢測；CAT以分光光度法檢測；T細胞以流式細胞儀檢測。疼痛程度評分以VAS評分法測定。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

t0時，兩組DBP、SBP、HR差異無統計學意義(P>0.05)；t1、t2時，兩組DBP、SBP、HR差異有統計學意義(P<0.05)；t1時，兩組DBP、SBP、HR均較t0時增加，差異有統計學意義(P<0.05)；t2時，兩組DBP、SBP、HR均較t1時降低，差異有統計學意義(P<0.05)；t1、t2時，試驗組DBP、SBP、HR均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；t2時，試驗組DBP、SBP、HR均較t0時，差異無統計學意義(P>0.05)，對照組DBP、SBP、HR均較t0時增加，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組血流動力學指標比較

注：與t0時比較，#P<0.05；與t1時比較，*P<0.05

2.2 兩組應激因子水平比較

t0時，兩組MDA、SOD、CAT，差異無統計學意義(P>0.05)；t1、t2時，兩組MDA、SOD、CAT差異有統計學意義(P<0.05)；t1、t2時，兩組MDA均較t0時增加，SOD、CAT均較t0時降低，差異有統計學意義(P<0.05)；t2時，兩組MDA均較t1時增加，SOD均較t1時降低，差異有統計學意義(P<0.05)；t2時，兩組CAT與t1時比較差異無統計學意義(P>0.05)；t1、t2時，試驗組MDA均高于對照組，SOD、CAT均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組應激因子水平比較

注：與t0時比較，#P<0.05；與t1時比較，*P<0.05

2.3 兩組免疫因子水平比較

t0時，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統計學意義(P>0.05)；t1、t3時，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異有統計學意義(P<0.05)；t1、t3時，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較t0時降低，差異有統計學意義(P<0.05)；t3時，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較t1時增加，差異有統計學意義(P<0.05)；t1、t3時，試驗組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組免疫因子水平比較

注：與t0時比較，#P<0.05；與t1時比較，*P<0.05

2.4 兩組VAS評分比較

術后各時間點，試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組VAS評分比較(分，

3 討論

創傷及手術可引發交感-腎上腺髓質系統及HPA軸興奮，刺激神經內分泌系統，導致機體產生一定的應激反應[3]。適當的應激反應可提高機體防御功能，緩解傷害，但長期過度應激可導致重要臟器功能損傷，影響患者預后[4]。高齡患者因身體機能衰退，且合并多種內科疾病，常難以耐受腹部創傷、手術及麻醉導致的應激反應，導致圍術期風險[5]。

全麻為快通道麻醉，可快速阻斷傷害性刺激傳遞至中樞，抑制機體應激反應[6]。瑞芬太尼、舒芬太尼均為阿片類受體激動劑，可有效結合阿片受體發揮鎮痛作用[7]。瑞芬太尼結構中存在酯鍵，可被非特異性酯酶催化分解，影響腎上腺髓質，抑制其分泌功能，維持血流動力學穩定[8]。瑞芬太尼可經脫脂作用及N端去烷基化代謝，其代謝產物經腎臟排泄，在體內無蓄積，可有效避免呼吸抑制、蘇醒延遲等不良反應[9]。舒芬太尼可高選擇性結合μ1受體，鎮痛效果優于芬太尼[10]。舒芬太尼具有較高的脂溶性，在體內可快速擴散于組織器官，且極易透過血腦屏障和細胞膜，故其鎮痛效果快，給藥后即可快速發揮作用[11]。舒芬太尼代謝產物仍具有一定的藥理活性，術后可維持較長時間從殘余效應，緩解術后疼痛，減少機體應激[12]。舒芬太尼分布容積小，消除半衰期短，反復用藥也極少產生蓄積[13]。在本研究中，t1、t2時，試驗組DBP、SBP、HR均低于對照組，t2時，試驗組DBP、SBP、HR均較t0時差異無統計學意義(P>0.05)，且術后各時間點，試驗組VAS評分均低于對照組，提示瑞芬太尼、舒芬太尼全麻可有效維持患者血流動力學穩定，緩解患者術后疼痛。

MDA、SOD、CAT均為氧化應激因子，監測其水平變化可準確掌握機體氧化應激反應程度[14]。MDA為致氧化應激因子，可引發膜脂過氧化，導致生物膜結構和功能損傷，促進氧化應激反應進行[15]。SOD、CAT為抗氧應激化因子，SOD可清除機體自由基，CAT可促進H2O2水解，抑制氧化應激反應的發生[16]。研究[17]證明，氧化應激可抑制機體免疫，導致免疫功能紊亂。T細胞是重要的免疫細胞，CD3+表達于成熟T細胞表面，可識別抗原[18]。CD4+、CD8+分別具有促進、抑制B細胞增殖及產生抗體的作用，二者比值異常改變說明機體免疫功能紊亂[19]。在本研究中，t1、t2時，試驗組MDA均高于對照組，SOD、CAT均低于對照組。t1、t3時，試驗組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于對照組，提示瑞芬太尼、舒芬太尼全麻可有效緩解機體應激反應，維護機體免疫穩定。

綜上所述，瑞芬太尼聯合舒芬太尼全麻可緩解高齡腹部創傷手術患者應激反應，減少對免疫功能及血流動力學的影響，鎮痛效果好，可應用于高齡腹部創傷手術患者。