抗凝溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈血栓的療效及安全性分析*

伍成文，胥雄飛，何虎強(qiáng)，何延政，劉 勇

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科(瀘州 646000)

深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指因骨折、外傷、長期臥床等原因造成血液凝滯于深靜脈內(nèi)，形成血栓而阻礙靜脈回流，繼而引起肢體浮腫、運(yùn)動障礙等系列癥狀[1]。相關(guān)證據(jù)表明，>80%的DVT發(fā)生于下肢深靜脈，若無積極、有效治療，栓子脫落易導(dǎo)致肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，可引起患者呼吸困難、缺氧等一系列嚴(yán)重反應(yīng)，甚至造成患者猝死[2]。DVT治療以改善患者高凝狀態(tài)、疏通血管、預(yù)防PE發(fā)生、避免組織缺血壞死為主要目的，既往臨床多采用藥物抗凝、系統(tǒng)溶栓治療DVT，盡管一般能取得較好療效，但實(shí)際中患者PE發(fā)生率、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍然較高[3]。下腔靜脈濾器置入是一種介入治療手術(shù)，可有效攔截血栓，降低PE發(fā)生率[4]。本研究將抗凝溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療DVT患者，旨在觀察其臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年9月來西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的DVT患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、D-二聚體篩查、超聲檢查或靜脈造影確定存在下肢DVT，首次發(fā)病，且時(shí)間為1～5 d，血栓發(fā)生于單側(cè)髂靜脈或股靜脈內(nèi)，年齡18～75 歲，入院時(shí)未合并PE，無抗凝、溶栓治療禁忌，臨床資料完整，配合后期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已存在廣泛PE、告病危，雙側(cè)髂靜脈或股靜脈血栓，存在器官、組織出血，近2月內(nèi)顱腦外傷或手術(shù)史，合并動脈瘤、活動性潰瘍、心肌梗死、腦梗死、重度高血壓等疾病，妊娠期、哺乳期女性，嚴(yán)重肝腎功能不全，臨床資料不完善，無法配合后期隨訪者。共納入患者162例，根據(jù)治療方式不同，分為觀察組94例、對照組68例，觀察組男49例，女45例，年齡37～71(58.64±10.12)歲，病程(3.14±1.26)d，患肢左/右(51/43)例，雙側(cè)大腿周徑差(4.30±1.14)cm，小腿周徑差(4.59±1.12)cm；對照組男36例，女32例，年齡35～73(59.42±12.36)歲，病程(2.97±1.02)d，患者左/右(39/27)例，大腿周徑差(4.29±1.08)cm，小腿周徑差(4.52±1.13)cm。兩組性別、年齡、病程、患肢側(cè)、大腿及小腿周徑差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 患者急性期臥床休息，患肢抬高(高于床面30 cm)，囑患者不要擠壓、按摩患肢，勿做憋氣等增加腹壓動作，戒煙酒，飲食上避免油膩、刺激性飲食，預(yù)防大便干結(jié)，同時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用改善微循環(huán)、活血化瘀消腫等藥物。

1.2.2 抗凝治療 確診DVT、確認(rèn)無抗凝禁忌證后，盡快給予低分子肝素鈉(5 000 IU/次， 1次/12 h，皮下注射)；1周左右加服華法林(信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123)，起始劑量2.5 mg/次，1次/d，期間每日檢測凝血功能，凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)達(dá)2.0～3.0后停用低分子肝素；密切觀察患者凝血功能情況，有無出血，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整華法林用量，使INR保持在2.0～3.0。

對照組在上述基礎(chǔ)上，采取靜脈系統(tǒng)溶栓，以足背靜脈為穿刺點(diǎn)，采用尿激酶溶栓，尿激酶(20～60)萬U+50 mL生理鹽水配置成微量泵，持續(xù)泵入，1次/ 12 h，連續(xù)48～72 h，必要時(shí)可延長至5～7 d；嚴(yán)格檢查患者凝血指標(biāo)，復(fù)查血栓、血流情況，決定溶栓治療時(shí)間，患側(cè)血流恢復(fù)或患者有出血傾向時(shí)，停止溶栓。觀察組在一般治療、抗凝治療基礎(chǔ)上，采用導(dǎo)管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入：1)濾器置入：采用Seldinger法以健側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)，將6 F導(dǎo)管長鞘置入，先送入行4 F VER造影導(dǎo)管行下腔靜脈造影，確定下腔靜脈血流通暢、下腔靜脈直徑(與濾器匹配)、雙側(cè)深靜脈開口位置，將濾器輸送器導(dǎo)入，置入可回收下腔靜脈濾器(466-P306A型 Cordis Trap Ease，廣州宏坤貿(mào)易有限公司提供)，準(zhǔn)確定位后打開濾器。溶栓后2周～1個(gè)月血流暢通、無血栓征象時(shí)移出濾器。2)導(dǎo)管溶栓：下腔靜脈濾器放置妥善后，經(jīng)原穿刺點(diǎn)將8 F翻山長鞘替換6 F導(dǎo)管長鞘(頭端于血栓近端)，經(jīng)長鞘將5 F溶栓導(dǎo)管置入血栓內(nèi)(型號根據(jù)血栓范圍定)，緩慢推注尿激酶20萬U(10～15 min完成)；將溶栓導(dǎo)管體外段固定良好，末端連接尿激酶微量泵(配置同對照組)，泵入1次/4 h，1 d尿激酶用量60～100萬U。術(shù)后一般監(jiān)測同對照組，并定期(1～3 d)復(fù)查造影，確保導(dǎo)管位于血栓中；血栓完全溶解后移出導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1)療效：以患者治療2周后檢測結(jié)果評價(jià)療效，療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]，療效優(yōu)：治療后患肢張力、周徑、活動度恢復(fù)正常，同健側(cè)相比周徑差≤1 cm，造影提示血流恢復(fù)、靜脈管壁光滑、瓣膜清晰、無異常側(cè)支血管、未見對比劑滯留；療效良：治療后患肢張力、周徑、活動度接近正常，同健側(cè)相比周徑差1～1.5 cm，造影提示血流部分恢復(fù)、靜脈管壁較光滑、瓣膜較清晰、少見側(cè)支血管、無明顯對比劑滯留；療效一般：治療后患肢張力、周徑、活動度較治療前改善，同健側(cè)相比周徑差1.5～2 cm，造影提示血流部分恢復(fù)、靜脈管壁欠光滑、較多側(cè)支血管、對比劑輕度滯留；無效：治療后患肢張力、周徑、活動度未見明顯改善，同健側(cè)相比周徑差>2 cm，造影提示血流無恢復(fù)、靜脈管壁不光滑、瓣膜不清晰、有大量異常側(cè)支血管、對比劑明顯滯留，或出現(xiàn)PE等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中療效優(yōu)、良、一般視為有效。2)健患周徑差：分別于治療前、治療后2周測量患者患肢周徑變化，分別測量患者健側(cè)、患肢髕骨上緣10 cm處(大腿周徑)、脛骨結(jié)節(jié)下方10 cm處(小腿周徑)周徑，計(jì)算治療前后周徑差。3)一般住院情況：比較兩組住院時(shí)間、溶栓時(shí)間及尿激酶用量。4)并發(fā)癥：觀察兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。5)安全性評價(jià)：對觀察組治療進(jìn)行安全性觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。療效、并發(fā)癥發(fā)生率定性資料采用例數(shù)(%)表示，行等級資料采用秩和檢驗(yàn)或2檢驗(yàn)，健患周徑差、住院時(shí)間等量量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行配對樣本采用t檢驗(yàn)(組內(nèi)治療前后對照)和獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)(組間比較)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療2周后療效比較

治療2周后，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組總有效率為90.43%，高于對照組的76.67%(P<0.05)(表1)。

表1 兩組治療2周后療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后健患周徑差比較

治療前，兩組大腿周徑差、小腿周徑差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，觀察組大腿周徑差、小腿周徑差均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組治療前后健患周徑差比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組一般住院情況比較

觀察組平均住院時(shí)間、溶栓治療時(shí)間及尿激酶總用量均低于對照組(P<0.05)(表3)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組PE發(fā)生率(0.00%)、并發(fā)癥總發(fā)生率(9.57%)低于對照組的10.29%、25.00%(P<0.05)(表4)。

表3 兩組一般住院情況比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 安全性評價(jià)

觀察組接受下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓期間，未見濾器變形、折斷、堵塞、移位、穿破下腔靜脈管腔情況，置管部位未見新血栓形成，有4例出現(xiàn)導(dǎo)管移位，經(jīng)調(diào)整可以改善。濾器、導(dǎo)管移出后，無穿刺點(diǎn)大出血、感染等情況發(fā)生，有2例輕微皮下血腫，無特殊處理，后期見血腫消退。

3 討論

血栓形成與凝血系統(tǒng)激活有關(guān)，抗凝治療是DVT的基礎(chǔ)，但單純抗凝無法有效溶解已形成的血栓，暢通堵塞血管，臨床還需溶栓或取栓治療[6]。手術(shù)取栓創(chuàng)傷較大且患者容易復(fù)發(fā)，臨床應(yīng)用存在爭議，目前手術(shù)取栓多局限于伴嚴(yán)重髂骨靜脈血栓癥狀患者中，溶栓治療仍是DVT關(guān)鍵所在[7]。DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥即PE，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，DVT患者發(fā)生PE的可能性高達(dá)50%，90%的PE血栓因DVT栓子脫落造成，PE是造成DVT患者死亡的最主要原因，故臨床治療DVT同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)PE預(yù)防[8]。本研究將抗凝、導(dǎo)管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入用于下肢DVT患者治療中，取得了滿意療效。

抗凝治療是下肢DVT患者基礎(chǔ)治療手段，一旦確診，均盡早進(jìn)行抗凝治療，低分子肝素皮下注射是臨床常用快速抗凝方法，但下肢DVT患者需長期抗凝治療，臨床多通過口服華法林來進(jìn)行長期抗凝治療[9]。尿激酶是常用溶栓藥物，經(jīng)外周靜脈系統(tǒng)溶栓是其給藥方式之一，具有操作方便、價(jià)格便宜的優(yōu)勢，但系統(tǒng)溶栓時(shí)，因靜脈血管閉塞，藥物僅作用于血栓表面，無法滲入血栓內(nèi)部，有時(shí)療效緩慢或達(dá)不到治療效果，也因此會增加尿激酶用量，導(dǎo)致患者出血等風(fēng)險(xiǎn)提高[10]。而導(dǎo)管溶栓治療，可以讓溶栓導(dǎo)管直接接觸血栓，通過持續(xù)尿激酶泵入，在維持局部血藥體積分?jǐn)?shù)同時(shí)，增加血栓與藥物接觸面積，可以提高溶栓效率，達(dá)到更好溶栓效果，進(jìn)而縮短溶栓時(shí)間，減少尿激酶用量，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。下腔靜脈濾器置入多與導(dǎo)管溶栓并用，其作用在于過濾脫落的微小血栓，避免脫落血栓隨血液循環(huán)堵塞小血管，有效減少PE形成，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)指出，下腔靜脈濾器置入可將DVT患者PE發(fā)生率降至0.05%～2.00%[12]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，采用抗凝、導(dǎo)管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療的觀察組總有效率90.43%，高于行抗凝、系統(tǒng)溶栓治療的對照組(76.67%)，說明抗凝、導(dǎo)管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入可提高溶栓效果，利于血管暢通、患者功能恢復(fù)。李偉[5]對103例患者進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)在抗凝治療基礎(chǔ)上，采用導(dǎo)管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入較單純系統(tǒng)溶栓治療臨床療效更佳，與本研究結(jié)果一致。健患周徑差是評價(jià)療效最直觀、簡單的方法，可反映出患肢血供、腫脹改善情況[13]，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組大腿周徑差、小腿周徑差均明顯低于對照組，說明導(dǎo)管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入對患者腫脹改善更迅速、有效，與賈偉等[14]研究結(jié)果一致。另外，研究結(jié)果顯示，觀察組平均住院時(shí)間、溶栓治療時(shí)間及尿激酶總用量均明顯低于對照組，PE發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，且治療期間未發(fā)生置管相關(guān)不良事件，進(jìn)一步證實(shí)導(dǎo)管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療有效，且安全性好。本研究創(chuàng)新之處在于，既往研究多傾向?qū)?dǎo)管溶栓或下腔靜脈濾器置入療法的質(zhì)性研究，存在一定主觀性，本研究采用回顧性分析，用臨床療效、住院時(shí)間、尿激酶用量、肺栓塞發(fā)生情況等量化結(jié)果對二者聯(lián)合治療效果進(jìn)行評價(jià)，可進(jìn)一步證實(shí)其治療的有效性及安全性。本研究不足之處在于，未對患者遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評估，如血栓后綜合征、再栓塞發(fā)生情況，后期可加強(qiáng)相關(guān)研究。

綜上所述，抗凝、導(dǎo)管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入用于下肢DVT患者治療，可提高患者臨床療效，降低PE等并發(fā)癥發(fā)生率，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。