不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯對術后鎮痛的影響

宋幽平，王翔宇，潘柏言，楊露露，龍波

（中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004）

術后鎮痛的應用越來越普及，恰當的術后鎮痛能減輕患者痛苦，促進術后恢復。多模式鎮痛的理念已成為共識，“多模式”既包括多種方法的聯合使用，也包括多種藥物的聯合使用，這種理念可以提高鎮痛效果，使不良反應最小化。目前，術后多模式鎮痛通常采用患者靜脈自控鎮痛 （patient controlled intravenousanalgesia，PCIA） 聯合神經阻滯，對于四肢手術通常采用各周圍神經阻滯，軀干部位的開胸、開腹手術常采用硬膜外阻滯聯合PCIA，但硬膜外阻滯常面臨感染以及穿刺失敗的風險，而相對安全和操作簡便的椎旁阻滯及腹橫筋膜阻滯 （transversus abdominis plane block，TAPB）越來越受到關注，尤其在開腹手術中，TAPB常被用于輔助鎮痛，為了改進該方法的阻滯效果，人們進行了大量的基礎及臨床研究。鑒于右美托咪定在其他神經阻滯中所發揮的作用［1-3］，本研究擬將其應用到TAPB中，并通過設定不同劑量組，以觀察其能否改善并延長TAPB效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月到2017年12月于我院婦科擇期行開腹手術的患者60例，均采用靜吸復合全身麻醉，年 齡20～60歲，體 質 量 指 數 （body mass index，BMI）20～24 kg/m2，美國麻醉醫師協會 （American Society of Anesthesiology，ASA） Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數字表法將其分為對照 （C） 組和3個試驗組 （D1為6.25 μg組、D2為12.5 μg組 、D3為25 μg組），每組15例。納入標準：患者無心腦血管疾病以及肺部疾病，無智力障礙，無藥物過敏史，無濫用藥物史，無慢性疼痛病史。本研究得到我院倫理委員會的批準，同時與患者家屬以及患者本人認真溝通，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：術前患者均嚴格禁食8 h，禁水4 h，術前均給予咪達唑侖 （2 mg） 鎮靜。麻醉方法采用靜吸復合全身麻醉。患者入室后即開放一側靜脈通路，監測患者的血壓 （blood pressure，BP） 、心率（heart rate，HR） 、心電圖 （electrocardiogram，ECG） 以及指脈氧飽和度 （esophageal carcinoma，SpO2）。使用舒芬太尼 （0.3 μg/kg） 、依托咪酯 （0.2 mg/kg） ，順式阿曲庫銨 （0.2 mg/kg） 進行靜脈誘導。麻醉維持采用靜吸復合麻醉，吸入七氟醚和笑氣，同時瑞芬太尼靜脈泵注，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松。手術即將關腹前給予尼松 （0.5 mg/kg） 用于術后鎮痛，雷莫司瓊 （0.3 mg） 預防惡心嘔吐的發生。術后連接患者自控鎮痛泵。

1.2.2 TAPB阻滯方法：全麻誘導后，在超聲引導下進行雙側TAPB，穿刺部位進行消毒后，將一個12 MHz的超聲探頭放置于peter三角區，采用腋中線、平面內超聲引導技術，當針尖在探頭引導下到達腹橫筋膜平面時，保持不動，無血無氣后緩慢注入藥物（20 mL） ，可在超聲圖像上看到液體在緊貼腹橫筋膜處形成一個梭形暗區。并記錄雙側TAPB完成后的時間。每側使用1%羅哌卡因4 mL，阻滯完成后進行開腹手術。20 mL藥物包括生理鹽水（15 mL） 、羅哌卡因 （4 mL） 、試驗組給予右美托咪定（1 mL，劑量分別為6.25 μg、12.5 μg和25 μg） ，對照組給予生理鹽水1 mL。

1.2.3 鎮痛泵的配方：鎮痛泵的配方均為舒芬太尼（1.5 μg/kg） +尼松（60 mg） +雷莫司瓊（0.3 mg） +生理鹽水，共100 mL。參數設置：背景劑量0 mL/h，患者自控鎮痛 （patient controlled analgesia，PCA ） 2 mL/次，安全間隔時間15 min。患者清醒拔管后即刻進行視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS），如患者疼痛劇烈，可適當追加舒芬太尼止痛，并記錄給予的劑量，隨后送入術后恢復室 （postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 觀察指標

記錄患者出PACU （T1），術后距離完成雙側TAPB 4 h （T2）、8 h （T3）、12 h （T4）、24 h （T5）、48 h （T6）的VAS評分。統計患者手術后第1次按壓PCA泵距離完成雙側TAPB的時間，記錄患者術后48 h內PCA泵的按壓次數，術后患者惡心嘔吐、BP降低、HR下降的發生情況、手術后至出院的時間等參數。VAS評分是目前臨床應用最廣泛的疼痛程度評估方法，在評估前需要向患者說明分值的含義，評估使用一條長約10 cm的標尺，標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。組內比較采用重復測量數據方差分析，組間比較采用單因素方差分析以及LSD檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本信息比較

本研究中，4組患者在年齡、BMI、ASA分級、手術時間、手術后至出院時間等比較，均無統計學差異 （P ＞ 0.05）。見表1。

2.2 術后結果統計比較

D3組鎮痛泵的按壓次數明顯少于對照組以及D1和D2組，均有統計學差異 （P ＜ 0.05），D2組的按壓次數也少于C組和D1組，有統計學差異 （P ＜ 0.05），但D1組與C組之間結果無統計學差異。其中，各組患者第1次的按壓時間除D1組與C組之間無統計學差異外，其他各組之間比較均有統計學差異 （P ＜0.05）。見表2。本研究中，在T3時間點上，D3組與C、D1、D2組的VAS評分有統計學差異 （P ＜ 0.05）。T5時刻4組均已開始使用自控鎮痛泵，疼痛評分均在4分以下，差異無統計學意義。T6時刻即距離完成雙側TAPB的48 h，所有患者均撤掉鎮痛泵，可自主下床活動，無需止痛藥物。隨著輔劑右美托咪定的劑量的增加，鎮痛泵的按壓次數逐漸減少，第1次的按壓時間也在延長。見表3。

表1 4組患者基本信息比較 （n = 15，）Tab.1 Comparisons of patient characteristics among the 4 groups （n = 15，）

表1 4組患者基本信息比較 （n = 15，）Tab.1 Comparisons of patient characteristics among the 4 groups （n = 15，）

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表2 4組患者鎮痛泵的使用情況 （n = 15，）Tab.2 Use of patient-controlled analgesia pump in the 4 groups （n = 15，）

表2 4組患者鎮痛泵的使用情況 （n = 15，）Tab.2 Use of patient-controlled analgesia pump in the 4 groups （n = 15，）

1） P ＜ 0.05 compared with C group； 2） P ＜ 0.05 compared with D1 group； 3） P ＜ 0.05 compared with D2 group.

Group Times of analgesia pump press First press time （h）C 22.6±4.4 4.60±0.60 D1 22.1±3.1 4.64±0.70 D2 18.5±2.61），2） 7.92±1.41），2）D3 15.0±4.91），2），3） 11.0±0.91），2），3）

表3 4組患者術后各時間點VAS評分 （n = 15，）Tab.3 Visual analog scale scores at each postoperative time point in the 4 groups （n = 15，）

表3 4組患者術后各時間點VAS評分 （n = 15，）Tab.3 Visual analog scale scores at each postoperative time point in the 4 groups （n = 15，）

1） P ＜ 0.05 compared with D3 group；2） P ＜ 0.05 compared with C group.

Group T1 T2 T3 T4 T5 T6 C 0.9±0.5 2.6±0.8 4.3±0.81） 3.2±0.71） 2.4±0.5 0.9±0.6 D1 1.0±0.5 2.5±0.9 3.7±0.51） 2.8±0.91） 2.1±0.8 1.0±0.5 D2 0.9±0.6 2.5±0.8 3.4±0.81）， 2） 2.6±0.91）， 2） 1.9±0.7 1.0±0.6 D3 0.8±0.6 2.1±0.6 2.4±0.8 1.5±0.9 1.8±0.8 0.8±0.8

2.3 4組患者術后的不良反應對比

4組患者術后均未出現HR下降和低BP的發生，惡心嘔吐各組均有發生例數，但4組之間比較無統計學差異 （P ＞ 0.05），見表4。

3 討論

本研究中所有患者均成功實施了TAPB。從T3時刻開始，患者的VAS評分開始出現統計學差異，T3與T4時刻，VAS評分出現了同樣的統計結果，一方面是由于鎮痛泵的使用，D1與D2組的評分相近，另一方面，可能是由于患者個體差異造成的疼痛閾值不同。研究表明右美托咪定加入局麻藥中，可延長后者在臂叢神經阻滯［1-3］、尺神經阻滯［4-5］、股神經［6］、坐骨神經阻滯［7］的作用時間，并且不明顯增加不良反應。HELAL等［6］發現，右美托咪定加入局麻藥布比卡因中行股神經阻滯時，具有劑量依賴性。FRITSCH等［2］的研究也表明，右美托咪定加入羅哌卡因中可延長后者在肌間溝臂叢神經阻滯作用的時間。本研究推斷得出的結論與上述學者們的結果一致。

表4 4組患者不良反應的比較Tab.4 Comparisons of adverse reactions among the 4 groups

然而，DING等［8］提出右美托咪定 （1 μg/kg） 加入羅哌卡因中用于TAPB時，不能延長后者的作用時間，亦不能增強后者的臨床鎮痛效果。分析可能的原因是該研究中手術類型為開腹胃切除術，阻滯部位在肋緣靠近中線處，與本研究阻滯位置不同，而TAPB對下腹部的阻滯更為確切。此外，本研究每側用了20 mL藥物，而DING等［8］的研究中每側只用了15 mL藥物。藥物的容積在TAPB中有重要的作用，容積小可能導致阻滯效果不確切。JAKOB等［9］觀察右美托咪定加入羅哌卡因中用于隱神經阻滯時，延長的程度并不能達到臨床所需，所以臨床意義不大。

大鼠實驗［10］證明，右美托咪定混合羅哌卡因麻醉時，可延長感覺和運動神經阻滯的效果，且具有濃度依賴性。研究［10-13］得出，右美托咪定復合羅哌卡因的鎮痛效果不會受到α1和α2受體拮抗劑的影響，因此，推斷右美托咪定加入羅哌卡因中在TAPB中可能通過以下途徑發揮作用［14-16］： （1） 收縮腹橫筋膜層內周圍的血管直徑，延長局部麻醉藥物進入血管的時間，從而增強阻滯效果； （2） 直接作用于外周神經發揮作用 。

本研究的不足之處如下： （1） 因患者是全身麻醉后進行阻滯，所以阻滯是否成功無法判斷； （2） 隨訪的時間點是固定的，VAS評分則為患者最痛時間的評分； （3） 更高劑量的右美托咪定加入羅哌卡因中用于TAPB有待后續的臨床試驗進一步研究論證。