血小板淋巴細胞比值與老年急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈介入治療圍術期心肌梗死的相關分析及其預測價值

徐健，趙世杰，牛一蒙，齊國先，田文

（中國醫科大學附屬第一醫院老年心血管病房，沈陽 110001）

經皮冠狀動脈介入治療 （percutaneous coronary intervention，PCI） 后圍術期心肌梗死 （periprocedural myocardial infarction，PMI） 與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （以下簡稱冠心?。?患者臨床預后不良顯著相關［1-5］。LIBBY［6］認為在急性冠狀動脈綜合征 （acute coronary syndromes，ACS） 患者中，炎癥在粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成中起著重要作用。炎癥標志物，如C反應蛋白 （C-reactive protein，CRP）、高敏C反應 蛋 白 （high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞介素-6 （interleukin-6，IL-6） 以及血小板淋巴細胞比值 （platelet-to-lymphocyte ratio，PLR） 等與心血管不良事件發生風險增加相關［7-10］。其中，PLR同時參與炎癥和止血2條通路，而這2條通路在動脈粥樣硬化血栓形成中起著重要作用。然而，目前關于PLR與PMI的研究尚不多見。本研究擬探討老年非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征 （non-ST segment elevation acute coronary syndromes，NSTE-ACS） 患 者PCI術前炎癥標志物水平與PMI的關系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

連續納入2014年1月至2017年12月于中國醫科大學附屬第一醫院老年心血管病房接受PCI治療的206例年齡≥65歲的NSTE-ACS病例，包括不穩定型心絞痛 （unstable angina，UA） 和非ST段抬高型心肌梗 死 （non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。排除ST段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、嚴重腎功能不全 （估計腎小球濾過率＜ 30 mL·min-1·1.73 m-2）、嚴重肝功能不全 （丙氨酸氨基轉氨酶或天冬氨酸氨基轉移酶＞3倍正常值上限）、嚴重心功能不全（NYHA分級Ⅳ級或Killip分級Ⅳ級）、惡性腫瘤、急性感染、血液系統疾病以及自身免疫性疾病患者。

1.2 研究方法

所有患者于入院次日清晨空腹狀態下采集肘正中靜脈血，以檢測血常規、肝腎功能、血脂、空腹血糖以及肌鈣蛋白Ⅰ （troponinⅠ，cTnⅠ） 等。所有患者根據病情需要決定是否給予冠心病優化藥物治療，如拜阿司匹林、氯吡格雷、RAAS抑制劑［血管緊張素轉化酶抑制劑 （angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑 （angiotensin receptor blockers，ARB） ］、β受體拮抗劑及硝酸酯類等。記錄患者PCI術中植入支架的長度及數量，術后（24±6） h復查cTnⅠ及腎功能。

依據2013年10月美國心血管造影和介入學會（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI） 對PMI的定義［11］，將患者分為PMI組和對照組，并通過傾向評分匹配 （propensity score matching，PSM） 的方法將具有相近臨床特征的患者進行1∶4配對分組，最終共116例老年NSTE-ACS患者被納入本研究。PMI定義［11］應滿足以下條件之一： （1）若術前生物標志物正常，則術后cTnⅠ應≥70倍其正常上限； （2） 若術前cTnⅠ升高且已回落，則術后cTnⅠ升高應≥70倍其正常上限； （3） 若術前cTnⅠ升高未回落，則術后cTnⅠ升高除＞70倍正常上限外，還應同時伴有心電圖新發ST段改變和心肌梗死相關癥狀 （如新發或惡化的心力衰竭或持續性低血壓）。

1.3 統計學分析

所有數據均使用安裝了相應PSM的統計軟件SPSS 22.0進行分析處理。計量資料采用或中位數 （四分位間距） 表示；服從正態分布的資料2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布資料2組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗或配對樣本的秩和檢驗。計數資料2組間比較采用χ2檢驗；logistic回歸模型評估老年NSTE-ACS患者PCI術前PLR與PMI的關系；采用Cochran-Armitage趨勢檢驗判斷PLR與PMI間是否存在線性趨勢；采用采試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析方法計算PLR預測老年NSTE-ACS患者PCI術后發生PMI的最佳截斷值及該截值的特異度和敏感度。以雙側P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在進行PSM之前，共206例行PCI的老年NSTEACS患者納入本研究，PMI組28例，對照組178例，基線特點見表1～2。

基線數據分析發現，2組間既往PCI史存在差異趨勢，故通過PSM對2組患者按照年齡、性別、既往PCI進行1 ∶4配比，最終PMI組與對照組患者分別為26例和90例。與對照組相比，PMI組PCI術前診斷NSTEMI的患者更多 （P = 0.028），而術前口服ACEI/ARB的患者更少 （P = 0.045）。2組高血壓病、糖尿病、既往心肌梗死病史以及術前其他用藥史 （阿司匹林、氯吡格雷、β受體拮抗劑、他汀類藥物） 比較無統計學差異。見表3。

表1 PSM前研究人群的基線數據Tab.1 Baseline clinical characteristics of the study population before PSM

表2 PSM前研究人群的術前血液檢測及手術相關數據Tab.2 Biochemical and procedural data of the study population before PSM

表3 研究人群PSM后的基線數據Tab.3 Baseline clinical characteristics of the study population after PSM

與對照組比較，PMI組患者術前PLR更高 （P =0.021），而術前高密度脂蛋白膽固醇 （high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C） 則更低 （P = 0.028）。此外，PMI組支架植入數較對照組多 （P = 0.009）。然而，白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、單核細胞計數、中性粒細胞淋巴細胞比值、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇 （low density lipoprotein cholesterol，LDL-C） 和植入支架平均長度在2組間均無統計學差異。見表4。

在PMI影響因素的單因素和多因素logistic回歸分析中，將PLR進行四分位數分組 （Q1≤94.02，94.02＜Q2≤126.93，126.03＜Q3≤162.23，162.23＜Q4）。將所有P≤0.05的變量納入分析，結果示PLR、HDL-C、NSETMI、植入支架數均是PMI的獨立影響因素，見表5。對HDL-C、ACEI/ARB、支架植入數、術前診斷進行校正之后發現，PLR越高，則PMI的發生風險也越高（OR = 13.11；95%CI：2.42，70.92；P-trend=0.017），見表6。

通過ROC曲線分析可確定PLR預測老年NSETACS患者PCI術后發生PMI的最佳截斷值是149.92，其敏感度為57.70%，特異度為75.60%，PLR的曲線下面積為0.65 （95%CI：0.53，0.77，P = 0.021） （圖1）。

3 討論

隨著心血管介入治療技術的進步，PCI很大程度上改善了冠心病患者的預后，但仍有一些患者遠期預后不良，而PMI是導致患者PCI術后預后較差的主要原因之一［12］。因此，PMI的臨床預測非常重要。然而目前對PMI的早期診斷、高危患者的識別以及預防尚缺乏特異性指標和措施。

表4 PSM后的研究人群術前血液檢測及支架相關數據Tab.4 Biochemical and procedural data of the study population after PSM

表5 PCI治療的老年ACS患者PMI的獨立預測因素Tab.5 Independent predictors of PMI in elderly patients with ACS undergoing PCI

表6 PCI的老年ACS患者PLR四分位分組后PMI的OR和95%CITab.6 Odds ratio and 95% confidence interval of PMI in the elderly patients with ACS who underwent PCI after quartile division

圖1 血小板淋巴細胞比值與PMI的ROC曲線

本研究通過PSM的方法將具有相近臨床特征的患者進行配對分組并分析，發現PLR升高、HDL-C降低、NSTEMI以及植入多枚支架是老年NSTE-ACS患者PCI術后發生PMI的獨立危險因素；同時，PLR升高有助于預測PMI的發生風險，在PCI術前識別PMI高危人群則有助于有針對性地制定臨床治療策略，減少PMI發生，改善患者預后。

炎癥在ACS的發生、發展中發揮著重要作用［13-14］，有多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證明了單純抗炎而非降脂治療能夠明顯減少冠心病患者的心血管事件［15］。目前臨床上治療缺血性心臟病的藥物中可能具有抗炎作用的藥物只有阿司匹林和他汀類藥物［12］。有關研究［16-19］發現他汀類藥物可通過其抗炎作用減少心血管事件。PLR作為一種易獲取且費用便宜的炎癥標志物，目前在心血管領域越來越受到關注。研究［10，20-22］發現，PLR升高是ACS患者冠狀動脈病變嚴重程度和復雜性的獨立危險因素，還與行冠狀動脈造影的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高危患者以及急性心肌梗死患者的心血管死亡有關。此外，PLR也是急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI術后發生慢復流或無復流的強烈獨立預測因素［23-24］，而無復流與PMI有關［25］。綜上所述，PLR升高與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者不良心血管事件的發生風險增加有關。PLR在PMI中可能的潛在作用機制如下：一方面，在炎癥反應過程中，許多炎癥介質刺激巨核細胞增殖并導致血小板數量相對性增多，較高的血小板計數可間接反映潛在的炎癥狀態［22］，此外，血小板增多和血小板活化也會增加血管活性介質釋放，并增加富含血小板血栓的形成和血管收縮傾向［24］；另一方面，當炎癥反應增強時可致使淋巴細胞凋亡增加，從而導致外周血中淋巴細胞減少［26］。然而，作為預后標志物，PLR比單獨的血小板計數或淋巴細胞計數更好。首先，淋巴細胞或血小板較PLR更容易受到不同病理生理條件的影響；其次，PLR還綜合了止血和炎癥2條通路的作用，能夠更全面地詮釋動脈粥樣硬化血栓形成的病理機制。

綜上所述，老年NSTE-ACS患者PCI術前PLR升高與PMI發生風險增加有關。此外，本研究還發現，在本組研究人群中，LDL-C在PMI組和對照組之間并沒有顯著差別，這或許與患者在入院前已經接受他汀類藥物降脂治療有關。本研究是回顧性研究，樣本量相對較小，沒有對患者進行長期隨訪，還需進行大規模前瞻性研究進一步驗證本研究結果。