皮膚鏡在化膿性肉芽腫與櫻桃狀血管瘤鑒別診斷中的應(yīng)用

胡嬋 張玉 楊曉芹 曹智 王佩茹 張國龍 王秀麗

[摘要]目的：分析化膿性肉芽腫、櫻桃狀血管瘤的皮膚鏡特點。方法：對2017年1月-2019年1月就診于上海市皮膚病醫(yī)院行皮膚鏡檢查，并最終病理診斷為櫻桃狀血管瘤和化膿性肉芽腫的63例患者的皮膚鏡特征進(jìn)行分析。結(jié)果：共選取45例化膿性肉芽腫患者，18例櫻桃狀血管瘤患者。化膿性肉芽腫常見皮膚鏡模式為紅色均質(zhì)區(qū)域+血管結(jié)構(gòu)，為56%（25/45）、紅色均質(zhì)區(qū)域+軌道征為42%（19/45）。而18例櫻桃狀血管瘤皮膚鏡常見模式腔隙結(jié)構(gòu)，為78%（14/18）。此外，在化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤的鑒別中，紅色均質(zhì)區(qū)域模式提示為化膿性肉芽腫（98%，44/45），而腔隙提示為櫻桃狀血管瘤（78%，14/18），這些特征在兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤具有不同的皮膚鏡特點，皮膚鏡在兩者的診斷與鑒別診斷具有重要的參考價值。

[關(guān)鍵詞]化膿性肉芽腫;櫻桃狀血管瘤;皮膚鏡;病理檢查;診斷

[中圖分類號]R732.2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0037-03

化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤是較常見的良性血管腫瘤[1-2]，兩者臨床特點均可表現(xiàn)為紅色隆起性丘疹或結(jié)節(jié)狀增生，導(dǎo)致二者的鑒別診斷較為困難，需要通過組織病理檢查來明確。但組織病理檢查是一種有創(chuàng)的檢查，有時難以進(jìn)行。皮膚鏡作為一種快速便捷的無創(chuàng)性檢查手段，可以清楚地看到表皮及表皮以下的亞微結(jié)構(gòu)、血管形態(tài)及分布，在一定程度上可以減少不必要的活檢，提高診斷的準(zhǔn)確率[3]。國內(nèi)外有少量的關(guān)于化膿性肉芽腫的皮膚鏡特征報道，但極少有資料將這兩類血管腫瘤皮膚鏡特征進(jìn)行橫向?qū)φ昭芯俊Ｒ虼?，本研究對筆者醫(yī)院櫻桃狀血管瘤和化膿性肉芽腫患者的皮膚鏡特征進(jìn)行總結(jié)報道，并評估這些特征在兩者鑒別診斷中的價值。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本文為回顧性研究，選取2017年1月-2019年1月在上海市皮膚病醫(yī)院就診并符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)的患者63例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上為紅色隆起性腫物;②同時進(jìn)行皮膚鏡和組織病理檢查。所有患者取材均簽署知情同意書。

1.2 皮膚鏡照片采集：使用奧地利MoleMax公司的皮膚鏡系統(tǒng)（MoleMax HD），選擇20或40倍放大倍數(shù)，在偏振及浸潤模式下采集皮膚鏡圖像，使用最小壓力接觸皮損部位。

1.3 皮膚鏡評估：由兩位經(jīng)過皮膚鏡培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)師在不了解臨床資料及組織病理的情況下進(jìn)行評估。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)對皮膚鏡特征進(jìn)行總結(jié)分析：皮膚鏡特征：①紅色均質(zhì)區(qū)域;②白色衣領(lǐng)征;③白色軌道征;④出血、血痂;⑤彩虹征;⑥血管：不規(guī)則線狀、發(fā)夾狀血管、球狀血管、分支狀血管;匍行性血管;⑦腔隙。

1.4 皮膚鏡特征的描述：①紅色均質(zhì)區(qū)域：表現(xiàn)為亮紅色、乳紅色均質(zhì)區(qū)域;②白色衣領(lǐng)征：環(huán)繞皮損周圍的白色領(lǐng)圈;③白色軌道征：紅色均質(zhì)皮損內(nèi)的白色線條;④出血、血痂;⑤彩虹征：顏色絢麗，如萬花筒樣顏色;⑥血管形態(tài)：a.不規(guī)則線狀：呈線狀分布的短血管，在粗細(xì)和長度上不同，可有扭曲;b.發(fā)夾狀血管：表現(xiàn)為扭曲或彎曲的血管;c.球狀血管：紅色小球，大小>0.1mm;d.分支狀血管：亮紅色血管，分成細(xì)小終末毛細(xì)血管;e.匍行性血管：多個血管擴(kuò)張，呈匍匐狀;f.腔隙：大的紅色或紫紅色圓形到橢圓形結(jié)構(gòu)，常被白色條紋分隔孤立[4]。

1.5 組織病理學(xué)檢查及評估：將組織病理檢查作為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。皮膚鏡檢查完后行組織病理學(xué)檢查。組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：化膿性肉芽腫：兩側(cè)邊緣正常表皮向內(nèi)生長形成領(lǐng)圈狀收縮帶，真皮內(nèi)肉芽腫組織的血管內(nèi)皮細(xì)胞聚集成實體，呈分葉狀排列，毛細(xì)血管從裂隙狀到明顯擴(kuò)張不等。多數(shù)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹、表皮潰瘍時看見真皮淺層炎細(xì)胞浸潤。櫻桃狀血管瘤：腫瘤兩側(cè)表皮突伸長呈領(lǐng)圈狀包圍腫瘤，瘤體由成團(tuán)的擴(kuò)張毛細(xì)血管構(gòu)成，內(nèi)皮細(xì)胞扁平、官腔出血。瘤體間質(zhì)水腫，膠原纖維均質(zhì)化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示。分類資料使用百分率進(jìn)行統(tǒng)計描述。采用χ2檢驗判斷兩種疾病的各項皮膚鏡特征是否存在統(tǒng)計學(xué)差異（不滿足χ2檢驗條件的，使用Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗），P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有資料均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。

2? 結(jié)果

2.1 一般情況：入選的化膿性肉芽腫患者45例，平均年齡（42.66±20.81）歲（3～73歲）;男：女為17：28;櫻桃狀血管瘤為18例，平均年齡（47.72±14.18）歲（22～70歲）;男：女為5：13。

2.2 發(fā)病特點：化膿性肉芽腫和血管瘤病程分別為（4.27±8.96）個月（0.5～36個月）和（133.60±224.0）個月（6～730個月）。發(fā)病部位中，45例化膿性肉芽腫分布情況：頭面部24例（53%），其中包括頭皮8例，面部9例，唇部4例，頸部2例，左側(cè)眼角1例;手部17例（39%），其他部位如：前臂、外陰、前胸及背部各有1例。18例櫻桃狀血管瘤分布情況：頭面部：9例（50%），其中包括面部4例，唇部2例，頸部1例，頭部1例，耳后1例;腹部3例，胸部2例，腰部2例，腿部1例，上肢1例。

2.3 皮膚鏡特征比較：紅色均質(zhì)區(qū)域可見于98%（44/45）的化膿性肉芽腫的患者和17%（3/18）的櫻桃狀血管瘤患者（P<0.001）;而腔隙可見于78%（14/18）的櫻桃狀血管瘤患者，未見于化膿性肉芽腫患者（P<0.001）;另外，出血、血痂可見于33%（15/45）的化膿性肉芽腫患者和6%（1/18）的櫻桃狀血管瘤患者（P<0.05）。各項皮膚鏡特征見表1。

2.4 皮膚鏡各模式比例：化膿性肉芽腫皮膚鏡模式（n=45）。出現(xiàn)紅色均質(zhì)區(qū)域+血管結(jié)構(gòu)（p1）=25例（56%），紅色均質(zhì)區(qū)域+軌道征（p2）=19例（42%），紅色均質(zhì)區(qū)域+出血、血痂（p3）=15例（33%），紅色均質(zhì)區(qū)域+衣領(lǐng)征（p4）=12例（27%）。見圖1。

注：P1.紅色均質(zhì)區(qū)域+血管結(jié)構(gòu);p2.紅色均質(zhì)區(qū)域+軌道征;p3.紅色均質(zhì)區(qū)域+出血、血痂;p4.紅色均質(zhì)區(qū)域+衣領(lǐng)征;p5.紅色均質(zhì)區(qū)域+軌道征+血管結(jié)構(gòu);p6.紅色均質(zhì)區(qū)域+衣領(lǐng)征+血管結(jié)構(gòu);p7.紅色均質(zhì)區(qū)域+軌道征+衣領(lǐng)征;P8.紅色均質(zhì)區(qū)域+軌道征+衣領(lǐng)征+血管結(jié)構(gòu);P9.彩虹征

圖1? 化膿性肉芽腫各皮膚鏡特征模式

櫻桃狀血管瘤皮膚鏡模式（n=18）中：腔隙結(jié)構(gòu)共14例（78%），其中紅色腔隙為9例，紫紅色腔隙3例，紅色和紫紅色混合腔隙為2例;紅色腔隙+中央亮白色規(guī)則條紋=7例（39%）;紅色腔隙+不規(guī)則血管=4例（22%）;紅色腔隙+亮白色規(guī)則條紋+不規(guī)則線狀血管=3例（17%）;乳紅色均質(zhì)區(qū)3例（17%）;腔隙合并出血1例（6%）;紅色腔隙+亮白色規(guī)則條紋+毛發(fā)穿出=1例（6%）;匍行性擴(kuò)張血管+衣領(lǐng)征=1例（6%）。

3? 討論

化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤是常見的良性血管腫瘤。兩者臨床特征比較相似，均可表現(xiàn)為紅色丘疹，鑒別有時比較困難。對于不典型的皮損，在臨床診斷中需要借助病理及其他手段[5]。本研究中，筆者分析了45例化膿性肉芽腫患者，24例發(fā)生于頭面部，17例發(fā)生于手部，好發(fā)部位與國內(nèi)外報道相符[6-7]。

P.Zaballos等2006年對13例化膿性肉芽腫觀察后，提出了紅色均質(zhì)模式、白色衣領(lǐng)征、白色軌道征及潰瘍的皮膚鏡下模式[8]。其中，紅色均質(zhì)區(qū)域?qū)?yīng)的病理改變?yōu)榇罅吭錾拿?xì)血管及管腔;白色衣領(lǐng)征對應(yīng)的病理改變是附屬器上皮細(xì)胞部分或完全包繞腫瘤細(xì)胞形成;白色軌道征對應(yīng)的病理改變?yōu)檠荛g的縱行纖維間隔。2010年P(guān). Zaballos等報道127例化膿性肉芽腫的皮膚鏡特點包括7種模式[4]，國內(nèi)也有學(xué)者[7]報道了化膿性肉芽腫的皮膚鏡模式有紅色區(qū)域、衣領(lǐng)征、白色軌道、血管結(jié)構(gòu)四種模式。本研究中，筆者分析了45例化膿性肉芽腫皮膚鏡特點模式，總結(jié)了9大化膿性肉芽腫皮膚鏡模式。其中，出血與潰瘍雖然為繼發(fā)模式，但在筆者的觀察中所占比例較高（15/45），在疾病的診斷與鑒別診斷中具有一定意義，所以將其統(tǒng)計為鏡下模式之一。另外，筆者觀察到一模式為彩虹征，出現(xiàn)在偏振光拍攝下，見到顏色絢麗的背景斑，萬花筒樣顏色[9]，其對應(yīng)的病理目前尚不明確，此特點是否為個例表現(xiàn)，還需要更多病例證實，筆者對化膿性肉芽腫各特征出現(xiàn)的比例也進(jìn)行了統(tǒng)計。P. Zaballos統(tǒng)計的化膿性肉芽腫皮膚鏡模式其中出現(xiàn)最多的依次為紅色均質(zhì)區(qū)域+白色軌道征+白色衣領(lǐng)征（22%）;紅色均質(zhì)區(qū)域+白色衣領(lǐng)征+血管結(jié)構(gòu)（19%）;紅色均質(zhì)區(qū)域+白色衣領(lǐng)征（19%）。而國內(nèi)[7]統(tǒng)計的均一紅色區(qū)域+白色衣領(lǐng)征+血管結(jié)構(gòu)所占比例最大（53.3%，n=30）。筆者統(tǒng)計出現(xiàn)最多的頻次依次為紅色均質(zhì)結(jié)構(gòu)+血管結(jié)構(gòu)，為56%，紅色均質(zhì)區(qū)域+白色軌道征為42%，紅色均質(zhì)區(qū)域+出血、血痂為33%，紅色均質(zhì)區(qū)域+衣領(lǐng)征為27%。結(jié)合相關(guān)報道，紅色均質(zhì)結(jié)構(gòu)+白色軌道征模式可能為化膿性肉芽腫的常見皮膚鏡模式之一。本研究中紅色均質(zhì)結(jié)構(gòu)+血管結(jié)構(gòu)的比例較高，但由于皮膚惡性腫瘤也可表現(xiàn)為該特征[10-11]，如無色素性黑色素瘤[12]、基底細(xì)胞癌，但后兩者往往缺乏軌道征等特征，所以在皮膚鏡特點不典型時需要綜合考慮病史及組織病理來進(jìn)行鑒別。

櫻桃狀血管瘤的特征是多發(fā)、界限清楚的紅色到紫紅色的腔隙[13-14]，對應(yīng)病理為擴(kuò)張的血管腔。筆者的研究同樣符合該特征。18例患者中，78%的血管瘤出現(xiàn)腔隙結(jié)構(gòu)（14/18），而化膿性肉芽腫未出現(xiàn)該特征，兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異。另外有39%的櫻桃狀血管瘤出現(xiàn)腔隙結(jié)構(gòu)+中央亮白色規(guī)則條紋（7/18）。中央亮白色條紋，對應(yīng)病理為纖維組織增生形成的間隔。兩者均可出現(xiàn)該特征，筆者研究觀察到：化膿性肉芽腫中央的亮白色條紋為短線狀，呈不規(guī)則分布特點，而櫻桃狀血管瘤的條紋較規(guī)則均勻，將皮損分隔成多個腔隙。

本研究中，化膿性肉芽腫出現(xiàn)紅色均質(zhì)區(qū)域+出血、血痂比例較高（33%），可能與腫瘤生長較快，腫瘤的上皮層逐漸變薄，出現(xiàn)破潰，出血有關(guān)。櫻桃狀血管瘤出現(xiàn)出血、血痂比例極少，本研究僅觀察到1例，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。本研究中化膿性肉芽腫最常見的血管類型為線狀血管，占化膿性肉芽腫血管結(jié)構(gòu)的92%（24/26））。但也可見于櫻桃狀血管瘤患者，占血管結(jié)構(gòu)的88%（7/8）。因此僅根據(jù)血管形態(tài)不能對兩者進(jìn)行鑒別，仍需要結(jié)合其他皮膚鏡特征。

化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤具有不同的皮膚鏡特點，皮膚鏡在兩者的診斷與鑒別診斷具有一定的參考價值。當(dāng)皮膚鏡下兩者特征不明顯時，仍需要依靠組織病理進(jìn)行確診。

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[收稿日期]2019-04-15

本文引用格式：胡嬋，張玉，楊曉芹，等.皮膚鏡在化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：37-40.