一例緊張型精神分裂癥合并心肌酶異常患者的護理

黃再飛

【摘要】總結1例精神分裂癥患者交替出現緊張性木僵與緊張性興奮的護理經驗。通過對患者實施精神科風險評估識別、飲食的護理、約束的護理、管道的護理、預防壓瘡的護理、心肌酶異常的護理、口腔的護理、心理指導、康復護理一系列護理措施，最終患者病情穩定繼續進行康復治療。

【關鍵詞】精神分裂癥;緊張性木僵;緊張性興奮;心肌酶;護理

緊張型精神分裂癥常為急性起病，以明顯的精神運動紊亂為主要臨床表現，可交替出現緊張性木僵與緊張性興奮，或自動性順從與違拗交替出現。木僵狀態是在意識清晰狀態下出現的精神運動性抑制綜合征。緊張性木僵程度不一，輕者表現為言語和行為顯著減少，動作緩慢，笨拙。重者運動完全抑制，緘默不語，不吃不喝，往往保持一種固定姿勢，對任何刺激失去反應。嚴重者尚可口水外溢，大小便潴留，出現蠟樣屈曲，空氣枕頭。而緊張性興奮可表現為刻板動作、刻板言語、重復言語中短暫的沖動行為。我院于2018年05月04日收治1例緊張型精神分裂癥合并心肌酶異常的患者，經過積極治療、護理以及康復，患者最終康復出院。現將護理體會報告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

患者男，39歲，因復發亂語、疑人害己、夜眠差3天，總病程11年于2018年05月04日入院。患者于2007年開始無明顯誘因下出現精神異常，表現為亂語，說有人要害他，說大話，說自己能當大官，行為亂曾到南寧市第五人民醫院就診，診斷“精神分裂癥”具體用藥不詳，之后一直服藥，能正常工作及生活，平時易緊張焦慮，做事怕做錯，擔心別人看不起他。前幾個月自行停藥，還喝酒，3天前病情復發，主要表現為亂語，稱有人要害他，要殺他，不肯吃東西，說有人在食物中下毒，還說有鬼怪一跟著他，感到緊張害怕，說話東拉西扯，一會說有很多飛機飛來了，習主席要抓貪官了，一會又自己說”歡迎、歡迎”，還說自己的命本來很好，但是現在有人在背后搞鬼，現在他就不能當大官了，晚上不睡覺，說樓上總有人吵他，家屬視其精神異常，送來我院就診。人院診斷：精神分裂癥。入院后時有緊張害怕，雙眼瞪人，行為亂，踢床板;時有不言不語不動，肌力增高，拒食拒飲;無自知力。

1.2治療經過

患者于凌晨人院興奮躁動，不配合，毀物，給予地西泮注射及輸液處理，當天白天給予相應的輔助檢查CKl4270U/L，CKMBll5U/L，CT提示枕大池區見一范圍約18mm×14mm的類圓形腦脊液樣密度影。前三天患者CK值過高，無法使用抗精神病藥物，應用護心等藥物，第四天心肌酶降低后，考慮行無抽搐電休克治療，經過會診后考慮患者有枕大池區蛛網膜囊腫，告知家屬后，家屬不同意進行無抽搐電休克治療。第五天由于廣西區內無法找到舒必利注射液，只能口服舒必利片。由于患者處于木僵狀態，藥物沒有能夠很好的到達患者體內，患者經常出現尿潴留。醫護查房后討論給予留置尿管引流尿液，留置胃管保證營養的攝人與藥物到達患者體內。最終經過10天的治療及護理，患者病情穩定可自行進食服藥以及參加康復活動，睡眠改善，精神癥狀明顯減少，兩個月后患者康復出院。

2.護理

2.1精神科風險評估

對于精神科安全管理方面，做好人院患者的風險評估，及早識別風險，做好相應的護理措施，可以大大提高安全護理質量，也保障了患者的安全。患者在病情未穩定前，采用我們院的精神科暴力攻擊行為風險評分為高危、精神科管道滑脫風險評分為高危、壓瘡風險評分為高危、跌倒風險評分為高危以及噎食風險評分為高危。落實好三級風險評估，即責任護士對患者新人院狀態進行評估，質控護師兩天內完成對于患者的風險評估，護士長5天內完成對患者風險評估。層層落實好風險評估識別，做好交接班，盡早對患者進行相應的干預，避免意外事件發生。

2.2安全護理

把患者安置在單間重癥監護室內，配有吸痰器等搶救物品，專人看護，室內要安靜舒適，光線柔和，溫度適宜，距離護士站近，便于及時觀察與響應家屬的呼叫。室內盡量無要有利器等精神科危險物品，避免患者出現緊張性興奮時出現傷人毀物或者自傷。因此護理人員必須提高防范意識，特別夜間更應該提高警惕，必要時把患者保護于床。但是要避免其他患者的干擾和傷害。

2.3飲食的護理

患者由于疾病原因，緊張性木僵與緊張性興奮交替出現，無自知力，拒食拒飲。患者的營養得不到保障，為了解決這個問題，請營養科營養師會診后制定好營養方案，通過每天四次鼻飼200ml營養液以及遵醫囑給予靜脈輸入氨基酸以及維生素C等。天氣炎熱的情況下，責任護士定時通過胃管鼻飼溫開水150ml，每天四到五次。

2.4約束方面的護理

由于患者出現緊張性興奮時，行為沖動，大喊大叫，亂打人、毀物，要及時的進行干預并遵醫囑給予保護性約束。約束后護士要做到：（1）做好患者的基礎護理，按時供給患者足夠的水分和營養，定時給病人排尿、排便，保持床單位清潔干燥。（2）每2小時松解保護帶一次，給病人更換體位，觀察約束部位的皮膚有無破損、水腫、青紫發白及肢體活動情況，以免發生褥瘡、擦傷、肢體麻痹等并發癥。（3）動態評估患者的病情及風險，適時增減約束帶數量、病情穩定后，及時解除保護性約束、隔離。（4）做到床旁交接班：交接內容包括患者軀體狀況、保護帶數量、約束部皮膚、松緊度、約束時間等。（5）為了避免約束帶直接接觸人體皮膚，容易造成皮膚擦傷，在其雙手腕、雙肘部以及雙踝部都帶上護腕、護肘以及護膝等用具，從而有效的保護人體的皮膚。效果好，最大限度保護了患者的皮膚。

2.5管道方面的護理

患者處于緊張性木僵狀態時，拒飲拒食，小便潴留。因為報告醫生后遵醫囑給予留置導尿管以及胃管。面對精神分裂癥患者，管道方面的護理在精神科都是比較難的。患者無自知力的情況下不配合，亂扯管道，從而導致管道非計劃性拔管。為了解決這一難題，請院內管道小組進行護理會診，根據會診意見，我們對于管道護理采用了三方面特殊方法進行固定，從而避免了非計劃拔管。尿管插成功后，進行二次固定用3M隧道式固定如圖一所示，并對于引流管進行延長（延長方法就是使用兩個引流管到連接在一起），長度就大于人體腿部長度如圖二所示，并固定延長管通過大腿內側到內踝部延長到外部尿袋。胃管也進行二次固定，并使用膠布進行對折后成個扁平繩子固定胃管。患者被約束后，還給患者雙手帶上防拔管手套，確保抗精神病藥物能夠按時按量進入胃內，保障治療的順利進行。通過采用這三種方法，精神分裂癥患者在躁動不配合的情況下，可以有效的制止非計劃拔管的發生，從而減輕了患者的痛苦，也為患者節約了費用。

2.6預防壓瘡方面的護理

由于患者處于緊張性木僵與緊張性興奮的狀態，遵醫囑給予約束后，預防壓瘡發生尤其重要。患者木僵狀態時一動不動，不懂得自行進行翻身。當患者處于緊張性興奮后，加上患者被約束，導致在床上掙扎，扭動都特別厲害，就更加容易導致壓瘡出現了。為此，我們及時請壓瘡小組進行院內護理會診，并根據會診意見，采取使用給予減壓方法，就是使用電動氣墊床。氣墊床可以有效緩解了患者接觸的壓力，并且可以根據人體部位自動調節氣體的充人。還有就是給予患者骶尾部粘貼新型預防壓瘡材料泡沫膚貼，進行菱形固定可以有效適應人體結構，避免脫落。通過泡沫膚貼的保護作用，避免骶尾部與外界直接接觸摩擦。同時電動氣墊床的使用，在患者處于緊張性興奮亂踢床板，以及肘部支撐扭動時，都可以得到有效的緩沖，從而避免皮膚的損傷。還按要求建立翻身卡以及嚴格交接班，做好皮膚部位的檢查。在病情允許情況下，協助病人進行肢體功能鍛煉，鼓勵病人盡早離床活動，預防壓瘡發生。

2.7心肌酶異常的護理

患者由于出現興奮狀態，心肌受損。應及時給予保護性約束，避免過度躁動，同時報告醫生給予鎮靜藥物進行使用，并定時給予鼻飼糖水，保障其能量可以快速供給，避免心肌受損加重。

2.8口腔的護理

患者由于藥物不良反應，唾液分泌過多，口腔容易受到感染，每日必須三次進行口腔護理，分為早、中、晚。進行口腔護理時，可以讓患者坐于靠背椅上，帶上防水圍裙避免給其衣物被弄濕。漱口液可以選擇生理鹽水。

2.9預防墜人性肺炎的發生

患者由于興奮與木僵狀態交替出現，需約束于床上休息，長期臥床加上患者垂涎明顯，很容易引起肺炎的發生。可以通過改變患者體位，把床搖直到90度角，讓患者垂直坐起，同時定時給予患者拍背排痰，同時做好保暖工作避免感冒。

2.10心理護理

病人雖然對外界刺激不起反應，但其意識是清楚的，對工作人員的言行態度和周圍事物能正確感知，在執行任何治療與護理操作時都耐心給病人解釋，征求病人同意，對病人說明目的，

用眼神和表情與病人進行交流，像對待正常人一樣對待病人，經常與病人溝通，讓其了解治療情況，以耐心細致的言語和行為做好心理疏導，給予病人鼓勵與支持.護理人員應注意自身的言行舉止，不應在言語和行為上讓患者感受到歧視并產生抵觸情緒。做好家屬的工作，讓其多關心、陪伴病人，建立良好的社會支持系統，同時告訴家屬不要在病人面前隨便議論病情，避免各種不良刺激。

2.11康復護理

病人病情好轉進入康復期后，鼓勵其參加認知知覺障礙訓練、作業療法、特殊工娛治療和音樂治療，恢復患者的社會功能，并積極引導患者參加團體認知行為治療項目，提高患者心理應對能力。

3.小結

緊張性木僵狀態與緊張性興奮的精神分裂癥患者臨床上遇到已經很少了，這得力于現在國家政策的支持與早期發現早期治療。還有就是無抽搐電休克治療與舒必利注射液的廣泛應用，也大大的讓緊張性木僵與緊張性興奮癥狀得到快速控制。但是由于目前舒必利注射液在市面上幾乎已經停產了，再加上有無抽搐電休克治療禁忌癥的患者，在臨床上遇到了這類患者就會給我們治療以及護理帶來極大的困難。在本例護理過程中，通過實施一系列的護理措施，從而保障了治療的實施，避免患者發生不良事件，使患者病情得到很好的控制并最終康復出院。