強化的家庭醫生服務團隊應用于社區糖尿病患者對提高其血糖管理效果、依從性分析

馮艷

【摘要】目的：對社區糖尿病患者加強社區管理，并分析其效果。方法：選取2017年4月-2019年4月我社區管理的82例糖尿病患者，將其分為兩組。對照組41例，采取常規社區慢性病管理規范管理;觀察組41例，應用強化的家庭醫生服務團隊。結果：干預后，觀察組患者的FPG、2hPG、HbAlC均明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的依從率明顯高于對照組（P<0.05）。結論：對社區糖尿病患者應用強化的家庭醫生服務團隊可提高血糖管理效果及患者飲食運動依從性。

【關鍵詞】糖尿病;血糖管理;依從率

糖尿病是目前全球重要公共衛生問題，據調查顯示，60歲以上老年人患病率已經超過20.4%，已經嚴重影響老年人的生命質量。本文將對社區糖尿病患者加強社區管理，并分析其效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2017年4月-2019年4月社區管理的82例糖尿病患者。采取隨機數字表法，將其分為兩組。觀察組41例，男性25例，女性16例，年齡60～86歲，平均年齡（78.64±7.68）歲。對照組41例，男性23例，女性18例，年齡61～85歲，平均年齡（77.76±7.55）歲。

1.2方法

對照組患者采取常規社區慢性病管理規范管理，觀察組在此基礎上，應用強化的家庭醫生服務團隊，具體包括：組建強化的家庭醫生服務團隊，由內分泌?？漆t生、全科醫生、社區護士組成，對患者進行個體化綜合管理;根據其記錄情況評價其血糖控制情況，分析患者消化功能、飲食習慣、睡眠質量，指導患者選擇食物種類的正確方法;分析患者運動愛好、身體情況，指導患者選擇運動種類及確定運動量，糾正患者錯誤認知及行為;對危險因素進行綜合評估，將其收集匯總會反饋給內分泌科專家，進行進一步分析評價;?？漆t生應根據患者的飲食模式、體重指數、日常運動量、身體活動制定個性化運動、飲食方案，以低、中等強度運動鍛煉為主，代謝當量<3.0，時間應在30min以上，每周保持3～5d;根據高血糖程度及特點、藥物副作用及安全性、患者全身狀況及生活習慣合理選擇降壓藥物，調整降糖方案，盡量選擇社區現有藥物，確保取藥方便;團隊護士負責定期對患者進行電話隨訪、上門隨訪，預約就診時間，與患者一對一交流，評估其飲食、運動、血糖水平情況，評估其自我管理能力，包括胰島素注射、服藥時間、足部護理、心理調節等，評估并討論危險因素，及時消除患者的疑慮。

1.3評價標準

管理1年后，對其兩組患者的血糖指標及飲食運動依從性，包括空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2h PG）及糖化血紅蛋白（HbA1C）。

1.4統計學方法

采取SPSS21.0進行數據處理，計量資料（FPG、2h PG）均使用（）表示，計數資料（依從率）均使用（%）表示，采取t或X2檢驗，P<0.05表示差異，有統計學意義。

2.結果

干預后，觀察組患者的FPG、2h PG、HbAlC均明顯低于對照組（P<0.05），見表1。觀察組患者的依從率為92.68%（38/41），對照組為75.61%（31/41），差異明顯（X2=4.48，P<0.05）。

與對照組對比：P<0.05。

3.討論

糖尿病是患病率、致死率、致殘率均處于較高的慢性疾病，影響糖尿病患者預后的因素較多，且研究發現，病程長、醫療條件差、文化程度低等、高齡糖尿病患者并發癥風險更高。同時，老年人生活自理能力下降，缺乏糖尿病知識，低血糖發生率更高。目前，尚未建立完善的雙向轉診機制，社區2型糖尿病防治工作往往難以全面開展，嚴重影響血糖控制水平，為給予患者高質量的健康管理，基層衛生服務至關重要。家庭醫生服務團隊服務模式是慢性病管理的新型模式，傳統家庭醫生服務團隊交流、互動頻率較低，管理人員專業素質參差不齊，監督、管理力度不足，糖尿病管理技能較差，管理效果不理想。

為提高社區糖尿病管理效果，應組建強化的家庭醫生服務團隊，配備具有豐富經驗及專業素質的?？迫藛T、社區護士，為患者提供針對性的健康教育及科學、規范的護理，落實持續、規范、長期管理理念，提高患者的安全感及信賴感。在本次研究中，干預后，觀察組患者的FPG、2h PG、HbAlC均明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的依從率明顯高于對照組（P<0.05），提示強化的家庭醫生服務團隊可提高患者的血糖控制效果及依從性，使更多的患者獲益。

綜上所述，對社區糖尿病患者應用強化的家庭醫生服務團隊可提高血糖管理效果及患者飲食運動依從性，具有推廣價值。