經(jīng)皮椎體成形術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤退變的臨床研究

王 洋，矯健航，任鵬飛，胡宇宸，吳敏飛

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科，長春 130041）

骨質(zhì)疏松癥是指人體骨密度降低、骨強度下降、骨脆性增加。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的常見并發(fā)癥[1]，好發(fā)部位包括髖部、橈骨遠端、脊柱椎體等。脊柱椎體骨折癥狀輕重不一，給患者生理及心理上帶來嚴(yán)重不良影響，顯著降低生活質(zhì)量[2-3]。保守治療以及傳統(tǒng)外科手術(shù)具有并發(fā)癥多、恢復(fù)周期長等局限性。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，脊柱微創(chuàng)技術(shù)得以快速發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty, PVP）已經(jīng)成為治療老年人骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4-5]。大量研究[2,6-8]證實PVP治療OVCF療效確切，且相比傳統(tǒng)的治療方法具有頗多優(yōu)點：1）創(chuàng)傷小，緩解疼痛；2）恢復(fù)椎體高度，增加脊柱穩(wěn)定性；3）早期康復(fù)鍛煉。目前， PVP術(shù)中骨水泥滲漏及術(shù)后再骨折等并發(fā)癥的研究仍是研究熱門，但學(xué)者們針對鄰近椎間盤退變的臨床研究較少。為了探討PVP對鄰近節(jié)段椎間盤退變的影響，本文對12例OVCF患者進行了一項回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月－2017年2月吉林大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科收治的56例OVCF患者為研究對象。本研究共有12例患者條件符合納入樣本資料，男4例，女8例。所有患者均接受PVP治療，平均住院周期2.4 d，術(shù)后疼痛顯著緩解，療效滿意，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的骨水泥滲漏及術(shù)后并發(fā)癥。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡60～70歲；2）單節(jié)段胸腰段椎體壓縮骨折（T10～L2），并通過脊柱X線正側(cè)位、CT、MRI等影像檢查明確診斷，TLICS評分為1分；3）術(shù)前MRI影像檢查證實傷椎鄰近節(jié)段未見椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎滑脫等退行性改變；4）手術(shù)過程順利，術(shù)后3 d內(nèi)即下地活動，回歸社會生活；5）配合術(shù)后隨訪研究，各項資料完備；6）隨訪期間未出現(xiàn)其他外傷、手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腫瘤、感染等所致的病理性骨折；2）既往接受過脊柱手術(shù)；3）術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏、肺栓塞、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書。1.3 治療方法 所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。患者取俯臥體位，在“C”形臂透視下定位傷椎，術(shù)1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 22.0 軟件對本次研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對樣本 t 檢驗，P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PVP治療前后VAS評分均數(shù) 見表1。

表1 PVP治療前后VAS評分均數(shù) 分

2.2 PVP治療前后椎間盤高度及椎間盤高度指數(shù)百分?jǐn)?shù)比較 見表2。區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單，1%利多卡因注射液局部麻醉。在“C”形臂透視引導(dǎo)下，以傷椎雙側(cè)椎弓根為操作部位，穿刺椎于棘突旁開2 cm、與矢狀面成15°～20°角斜行刺破皮膚及骨皮質(zhì)，透視見穿刺椎進入椎弓根，繼續(xù)推進直至椎體前1/3與2/3交界處，再次透視正側(cè)位影像見穿刺椎位置準(zhǔn)確無誤，換工作通道，將聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate, PMMA）分次緩慢、勻速注入，透視見PMMA彌散充分，椎體高度復(fù)位良好，待骨水泥硬化后退出工作通道，無菌敷料包扎切口。術(shù)畢返回病房，平臥 6h。

表2 PVP治療前后椎間盤高度及椎間盤高度指數(shù)百分?jǐn)?shù)比較（± s ）

表2 PVP治療前后椎間盤高度及椎間盤高度指數(shù)百分?jǐn)?shù)比較（± s ）

注： 與術(shù)前比較，# P＜0. 05；與術(shù)后1 d比較，△P＜0. 05

指 標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月DH1/mm 7.69±0.94 7.71±0.91 7.69±0.90 7.68±0.91 7.64±0.92 DH2/mm 7.94±0.62 7.92±0.60 7.86±0.59 7.69±0.59# 7.58±0.54#DH3/mm 8.09±0.66 8.06±0.59 8.02±0.59 7.84±0.58# 7.71±0.56#DH4/mm 7.88±0.46 7.87±0.45 7.88±0.46 7.87±0.46 7.88±0.47%DHI1/% - 98.49±0.99 98.17±0.94 98.00±0.93 97.80±0.85%DHI2/% - 97.96±0.70 97.55±0.77 95.30±0.82△ 93.32±1.03△%DHI3/% - 98.33±0.76 97.89±0.79 95.78±0.83△ 94.35±0.93△%DHI4/% - 98.04±1.01 97.74±0.89 97.73±0.61 97.78±0.66

1.4攝片方法和測量方法 于我院拍攝胸腰段正側(cè)位片，攝片要求：患者取仰臥位，顯示胸腰段正位影像，椎體序列位于照片正中，棘突位于椎體正中，兩側(cè)橫突、椎弓根對稱顯示，無“雙邊現(xiàn)象”；患者取側(cè)臥位，顯示胸腰椎側(cè)位影像，椎體前緣及棘突均包括在照片中，諸椎體前后緣均無“雙邊現(xiàn)象”，椎體形態(tài)及椎間隙清晰顯示。參照 LU 和王春等[9-10]提供的方法，利用本院 PACS系統(tǒng)分別在X線正側(cè)位上測量出傷椎相鄰節(jié)段四個椎間隙的前、中、后緣高度，計算出椎間盤高度（Disc Height, DH）和椎間盤高度指數(shù)（Disc Height Index，DHI），并將DHI轉(zhuǎn)換為椎間盤高度指數(shù)百分?jǐn)?shù)（%DHI），記錄數(shù)值。

1.4療效評價指標(biāo) 由2位骨科醫(yī)師進行數(shù)據(jù)測定及記錄。分別評測患者術(shù)前、術(shù)后1 d、1月、6月、12月的視覺模擬評分（visual analogue score, VAS）。患者術(shù)前行胸腰段正側(cè)位X線、CT、MRI檢查確診，術(shù)后1 d、1月、6月、12月分別行胸腰段正側(cè)位X線復(fù)查，在計算機上測算出DH和DHI，并計算相應(yīng)節(jié)段的%DHI。

3 討論

DH及DHI用于評價椎間盤退變程度具有重要意義[9-11]。本研究利用影像學(xué)方法對傷椎相鄰椎間隙DH及%DHI進行測定，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d及術(shù)后1個月相鄰節(jié)段DH及%DHI較術(shù)前無統(tǒng)計學(xué)差異性，而術(shù)后6個月和12個月相鄰節(jié)段椎間盤（DH2、DH3、%DHI2、%DHI3）發(fā)生了顯著的變化，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此證實：PVP治療OVCF在一定程度上會加速傷椎相鄰椎間盤的退變，且隨著病程的推移椎間盤退變會逐漸加重。

PVP術(shù)后椎間盤營養(yǎng)供給途徑缺失及PMMA的滲漏均會影響椎間隙退變的進程。術(shù)中 PMMA在松質(zhì)骨中滲透彌散，發(fā)生聚合反應(yīng)時會釋放高熱，而且PMMA所具有的細(xì)胞毒性會在椎體內(nèi)持續(xù)作用。PMMA經(jīng)骨折線滲透到椎間隙，破壞了椎間隙的封閉結(jié)構(gòu)，促使致炎因子釋放。PMMA的高熱效應(yīng)及細(xì)胞毒性均會對椎間盤造成持久、不可逆的損傷。同時，椎間盤發(fā)生載荷遷移，間盤內(nèi)壓顯著增大，從而加速椎間盤的損傷及退變的進程。ZHAO等[12]在動物模型中模擬PMMA 滲漏實驗，結(jié)果表明椎間盤退變的程度與PMMA滲漏的體積及病程時間呈顯著正相關(guān)。椎間隙滲漏的PMMA 體積越大，則椎間盤退變越嚴(yán)重。

綜上所述，PVP在一定程度上會加速鄰近節(jié)段椎間盤的退變，隨著隨訪時間的延長，椎間盤退變的程度加重。本次回顧性研究同樣存在很多不足之處，在以后的研究中有待進一步完善。