四逆散合百合地黃湯治療焦慮性失眠

褚雪菲，劉道龍，姜德友

（1.三亞市中醫院老年病科，海南 三亞 572000；2.黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院內科，哈爾濱 150000）

隨著現代社會生活節奏的逐漸加快，焦慮狀態在人群中發病率越來越高，多表現為失眠并伴有軀體的不適，具體癥狀為夜間入睡困難，或睡中易醒、早醒，日間煩躁、乏力、頭暈、頭痛、多汗、胃痛、口干、口苦等。失眠是焦慮的前驅癥狀，是患者感覺最痛苦的表現，明顯降低患者的生活質量，并帶來了嚴重的經濟及社會負擔。筆者自2017年開始用四逆散合百合地黃湯加減治療焦慮性失眠，臨床療效較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選擇2017年1月—2018年4月我院門診及住院的病人30例，男12例，女18例，年齡最小者27歲，最大者80歲，平均55.77歲，病程最長者3年，最短者2月余，平均9個月，病情程度根據漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[1]評分，≥14分者13例，≥21分者15例，≥29分者2例。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準，參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第 3版（CCMD-3）制定。同時參照《漢密爾頓焦慮量表》（HAMA）的主要因子進行焦慮狀態的診斷。中醫辨證分型標準，參照中國衛生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]確定診斷，主證：不寐； 次證：1）心煩；2）頭暈；3）頭痛；4）心悸；5）汗出；6）咽中異物感；7）恐懼感。舌淡暗，苔薄白，脈弦。1）～7）只要具備一項，結合舌脈即可診斷。

1.3 治療方法 中藥治療以四逆散[3]合百合地黃湯[4]加減，方藥組成：柴胡15 g，枳殼15 g，白芍15 g，炙甘草15 g，百合20 g，生地10 g，首烏藤20 g，炒酸棗仁20 g，合歡皮10 g。顆粒劑，水沖服，1劑/d，2次/d，飯后服。伴有心慌、易驚汗出加珍珠母30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，伴有胃部不適加砂仁10 g。

1.4 療效評定標準 參考衛生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》第 1 輯制定。1）臨床痊愈：治療后，睡眠時間正常或者夜間睡眠時間＞ 6 h，睡眠質量好，醒后精神充沛而無疲勞感。2）顯效：治療后睡眠總時間數較治療前增加≥3 h。3）有效：治療后睡眠總時間數較前增加＜ 3 h。4）無效：睡眠的總時間數較治療前無改善。

1.5 統計學方法 全部資料均采用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（± s）表示，比較采用 t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后總睡眠時間、入睡時間比較 見表1。

表1 治療前后總睡眠時間、入睡時間比較（± s，n = 30）

表1 治療前后總睡眠時間、入睡時間比較（± s，n = 30）

注：與治療前比較，# P＜0.05

時 間 總睡眠時間/h 入睡時間 /min治療前 3.38±0.64 65.43±27.03治療后 5.30±0.61# 33.07±15.50#

2.2 治療1周后與治療2周后伴隨癥狀療效結果比較 見表2。

表2 治療1周后與治療2周后伴隨癥狀療效結果比較（n = 30） 例

2.3 治療前后HAMA評分比較 見表3。

表3 治療前后HAMA評分比較（± s ，n = 30）

表3 治療前后HAMA評分比較（± s ，n = 30）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與治療1周后比較，△P＜0.05

時 間 HAMA評分治療前 20.30±3.32治療1周后 14.13±3.79#治療2周后 8.76±3.37#△

3 討論

對失眠病機的研究過程中認為，現代人生活壓力大，七情不能調達。宋代陳無擇認為“七情，人之常性，動之則先臟腑郁發，外形于肢體”。情志失調是失眠最重要的原因。因焦慮性失眠患者多伴有驚恐、易怒、擔憂的人格特點[5]，故而肝氣郁滯，郁久化火成為其發病的主要病機。正如《內經》中“肝者，將軍之官，謀略出焉。”肝對人的情志有著至關重要的影響。肝的氣機條暢，才能保障五臟氣血運行的暢達[6-7]。肝氣郁久化火，心肝火旺，暗耗陰血，腎陰虧虛，心腎不交為發病的病機關鍵。《辨證錄》曾指出：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導其津，自然魂定而神安”[8]。綜上，治療焦慮性失眠可選用四逆散合百合地黃湯加減。

四逆散出自《傷寒論》，由柴胡、白芍、枳殼、炙甘草四味中藥組成。方中柴胡為君，疏肝解郁；白芍為臣，養血柔肝，與柴胡合用，以斂陰和陽，調達肝氣[9]；枳殼為佐藥理氣解郁[10]，與柴胡為伍，一升一降，加強舒暢氣機之功；枳殼與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調和；甘草為使藥，調和諸藥[11]。四逆散為疏肝解郁的基礎方。

百合地黃湯[12]出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》：“百合病者，百脈一宗，悉治其病也。意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數。” 其病機為陰虛而有內熱，虛為陰虛，內熱當為虛熱、余熱、郁熱皆有。治宜滋陰清熱、寧心安神，故百合地黃湯主之。百合地黃湯可治療中醫神志失和類病變[13-16]。百合地黃湯方中百合味甘，其性微寒，有清心安神的作用； 生地黃味甘苦，其性微寒，益心營，清血熱， 滋養腎陰、清熱生津作用，兩藥合用可共奏清心安神的功效。臨床上諸多醫家用此方治療更年期綜合征、抑郁焦慮癥、失眠[17-20]等。

在現代實驗研究中，劉珊珊[21]采用電刺激法誘導大鼠失眠，利用腦電圖的描記法觀察服用四逆散后失眠大鼠睡眠時相的變化情況。結果顯示，四逆散可顯著的延長失眠大鼠的總的睡眠時間（TST），并使覺醒時間（W）顯著的減少，可顯著改善睡眠質量。

藥理學研究表明百合中的百合甙有鎮靜的作用，可提高睡眠的質量[22-23]。李夢華[24]根據5-HT、NE參與睡眠生理調節的機制，通過用百合地黃湯對失眠大鼠模型的干預，結果發現：該方能下調腦內NE的水平，升高 5-HT的水平，從而顯著的改善睡眠的狀況。目前百合地黃湯治療焦慮癥的臨床研究較少[25]，王愛平等[26]借助焦慮抑郁量表和耳鳴程度評分量表，評價百合地黃湯改善耳鳴焦慮抑郁情緒的療效。結果顯示百合地黃湯能顯著的改善患者的焦慮抑郁狀態。

本研究結果顯示，四逆散合百合地黃湯加減治療焦慮性失眠，治療后總睡眠時間、入睡時間及HAMA與治療前比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05），治療2周后的HAMA評分與治療1周后比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療1周后伴隨癥狀改善總有效率93.1%，2周后伴隨癥狀改善的總有效率為98.27%，2者比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

中藥治療可根據患者的依從性給予個體化治療，無西藥的依賴性及不良反應，在調整睡眠的同時，改善焦慮引起的伴隨癥狀，配合心理疏導，可使患者的身體達到“陰平陽秘，精神乃治”的最佳狀態。