脂蛋白相關磷脂酶A2對冠心病患者反杓型血壓及冠狀動脈重度狹窄的診斷價值分析

劉向陽，唐良秋，范文茂，李愛華，龐軍剛，馮應君

脂 蛋 白 相 關 磷 脂 酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是一種新型特異性血管炎性因子，可促進動脈粥樣硬化發生和發展，評估冠心病發病風險及預后［1-2］。近年研究表明， Lp-PLA2與冠狀動脈狹窄程度［3-4］及冠心病患者血壓晝夜節律有關［5］，但目前關于Lp-PLA2對冠心病患者反杓型血壓及冠狀動脈重度狹窄診斷價值的研究報道較少見。本研究在明確Lp-PLA2與冠心病患者血壓晝夜節律、冠狀動脈狹窄程度相關性的基礎上分析了Lp-PLA2對冠心病患者反杓型血壓及冠狀動脈重度狹窄的診斷價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年4月—2018年12月在汕頭大學附屬粵北人民醫院心血管內科住院的冠心病患者199例，均經冠狀動脈CT血管造影或冠狀動脈造影檢查確診，即冠狀動脈狹窄率≥50%。排除標準：（1）有冠狀動脈內支架植入術或成形術史者；（2）合并急慢性感染性疾病者；（3）合并惡病質或惡性腫瘤者；（4）心功能分級為Ⅳ級者；（5）伴有血液系統疾病或嚴重肝腎功能不全者。根據冠狀動脈病變支數將所有患者分為單支病變組83例、雙支病變組62例、三支病變組54例。本研究經汕頭大學附屬粵北人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 比較三組患者性別、年齡、高血壓分級、2型糖尿病發生情況、體質指數（BMI），其中血壓正常、高血壓1級、高血壓2級、高血壓3級分別用0、1、2、3表示，無、有2型糖尿病分別用0、1表示。

1.2.2 實驗室檢查指標 采集三組患者入院第2天空腹靜脈血4 ml并置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，3 500 r/min離心10 min（離心半徑10 cm）后取上層清液，采用全自動生化檢測儀測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白a〔Lp（a）〕、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）及Lp-PLA2，其中Lp-PLA2試劑盒購自南京諾爾曼生物技術有限公司，所有檢測嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.3 血壓晝夜節律 采用迪姆DMS-ABP型動態血壓記錄儀監測三組患者24 h血壓，其中6:00～22:00每隔30 min記錄1次血壓，22:00～次日6:00每隔60 min記錄1次血壓，血壓監測數據有效率＞85%者納入結果分析；以10%≤晝夜血壓下降率＜20%為杓型血壓，0≤晝夜血壓下降率＜10%為非杓型血壓，晝夜血壓下降率＜0為反杓型血壓，杓型、非杓型、反杓型血壓分別用1、2、3表示。

1.2.4 冠狀動脈病變支數 僅右冠狀動脈狹窄或左前降支或左回旋支狹窄率≥50%定義為單支病變，上述任意兩支冠狀動脈或左主干狹窄率≥50%定義為雙支病變，上述三支冠狀動脈或右冠狀動脈+左主干狹窄率≥50%定義為三支病變。

1.2.5 Gensini積分 采用Gensini積分評價冠狀動脈狹窄程度：冠狀動脈狹窄率≥99%計32分，介于90%～98%計16分，介于75%～89%計8分，介于50%～74%計4分，介于25%～49%計2分， ＜25%計1分。右冠狀動脈近、中、遠段，后降支及左心室后側支狹窄×1.0；左前降支近段狹窄×2.5，中段狹窄×1.5，遠段狹窄×1.0，第一對角支狹窄×1.0，第二對角支狹窄×0.5；左回旋支近段狹窄×2.5，遠段狹窄×1.0，銳緣支狹窄×1.0，后降支狹窄×1.0，后側支狹窄×1.0；左主干狹窄×5.0［6］。各冠狀動脈分支狹窄率計分乘以相應系數后相加之和即為Gensini積分，以Gensini積分≥60分為冠狀動脈重度狹窄。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，采用單因素方差分析及LSD-t檢驗；變量間的相關性采用Pearson相關分析及偏相關分析；繪制ROC曲線以評價Lp-PLA2對冠心病患者反杓型血壓及冠狀動脈重度狹窄的診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料、實驗室檢查指標、血壓晝夜節律及Gensini積分比較 三組患者性別、年齡、高血壓分級、2型糖尿病發生情況、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB、Lp（a）、FBG、HbA1c、hs-CRP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組患者BMI、Lp-PLA2、血壓晝夜節律及Gensini積分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 相關性分析 Pearson相關分析及偏相關分析結果顯示，Lp-PLA2與冠心病患者高血壓分級（r=0.26，P＜0.01）、BMI（r=0.24，P=0.01）、hs-CRP（r=0.40，P＜0.01）、血壓晝夜節律（r=0.30，P＜0.01）及 Gensini積分（r=0.28，P＜0.01）均呈正相關（見圖1），回歸方程：y=-90.683+0.21X1+0.20X 2+0.38X3+0.21X4+0.21X5，其中y代表Lp-PLA2，X1代表高血壓分級，X2代表BMI，X3代表hs-CRP，X4代表血壓晝夜節律，X5代表Gensini積分。

2.3 Lp-PLA2對冠心病患者反杓型血壓的診斷價值 ROC曲線分析結果顯示，Lp-PLA2診斷冠心病患者反杓型血壓的曲線下面積（AUC）為0.651〔95%CI（0.560，0.742），P=0.002〕，最佳臨界值為301.5 μg/L（見圖2）。

2.4 Lp-PLA2對冠心病患者冠狀動脈重度狹窄的診斷價值ROC曲線分析結果顯示，Lp-PLA診斷冠心病患者冠狀動脈重度狹窄的 AUC為0.593〔95%CI（0.506，0.680），P=0.041〕，最佳臨界值為225.0 μg/L（見圖3）。

3 討論

既往研究表明，動脈粥樣硬化本質上是一種慢性炎性疾?。?］，炎性反應在冠狀動脈粥樣硬化發生、發展過程中具有重要作用［8］。Lp-PLA2主要由血管內皮細胞、血管平滑肌細胞及巨噬細胞等分泌，可介導炎性反應［6］，參與冠心病患者動脈粥樣硬化形成及進展，是健康人群未來心血管事件及動脈粥樣硬化患者冠心病的危險因素之一［9］，且與冠心病患者心血管事件發生率、病死率密切相關［10-11］。

圖2 Lp-PLA2診斷冠心病患者反杓型血壓的ROC曲線Figure 2 ROC curve for Lp-PLA2 in diagnosing reverse-dipper blood pressure in patients with coronary heart disease

正常人24 h血壓具有一定節律性，即白晝血壓較高而夜間血壓較低，反杓型、非杓型血壓均屬血壓晝夜節律異常［12］。1988年，O'BRIEN等［13］首次證實血壓晝夜節律異常與持續性臟器損傷有關，后續研究證實，血壓晝夜節律異常與心血管疾病及外周血管疾病的發生、發展有關［14-15］。本研究結果顯示，三組患者Lp-PLA2間存在統計學差異，提示Lp-PLA2與冠心病患者冠狀動脈病變支數有關；進一步行Pearson相關分析及偏相關分析發現，Lp-PLA2與冠心病患者高血壓分級、BMI、hs-CRP、血壓晝夜節律及Gensini積分呈正相關，提示Lp-PLA2可在一定程度上反映冠心病患者血壓晝夜節律變化及冠狀動脈病變嚴重程度。本研究結果還顯示，Lp-PLA2診斷冠心病患者反杓型血壓的AUC為0.651，最佳臨界值為301.5 μg/L，提示Lp-PLA2對冠心病患者反杓型血壓具有一定診斷價值。

表1 三組患者一般資料、實驗室檢查指標、血壓晝夜節律及Gensini積分比較Table 1 Comparison of general information，laboratory examination results，circadian rhythm of blood pressure and Gensini score in the three groups

圖1 Lp-PLA2與冠心病患者高血壓分級、BMI、hs-CRP、血壓晝夜節律及Gensini積分相關性的散點圖Figure 1 Scatter plot for correlations of Lp-PLA2 with hypertension grades，BMI，hs-CRP，circadian rhythm of blood pressure and Gensini score in patients with coronary heart disease

圖3 Lp-PLA2診斷冠心病患者冠狀動脈重度狹窄的ROC曲線Figure 3 ROC curve for Lp-PLA2 in diagnosing severe stenosis of coronary artery in patients with coronary heart disease

KUBO等［16］研究認為，Lp-PLA2≥200 μg/L是診斷心血管疾病的最佳臨界值，而目前國內雖有Lp-PLA2與冠狀動脈狹窄關系的研究報道［3-4］，但尚未明確其診斷心血管疾病的最佳臨界值［17］。Gensini積分、SYNTAX評分是目前臨床上常用的冠狀動脈狹窄程度評分工具，本研究通過分析Gensini積分計分方法發現，若左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈或其主要分支狹窄率介于75%～89%，則Gensini積分最低為60分，因此本研究以Gensini積分≥60分作為冠狀動脈重度狹窄的判斷標準，通過繪制ROC曲線發現，Lp-PLA診斷冠心病患者冠狀動脈重度狹窄的AUC為0.593，最佳臨界值為225.0 μg/L，提示Lp-PLA2對冠心病患者冠狀動脈重度狹窄有一定診斷價值。

綜上所述，Lp-PLA2與冠心病患者高血壓分級、BMI、hs-CRP、血壓晝夜節律及Gensini積分呈正相關，可在一定程度上反映冠心病患者血壓晝夜節律變化及冠狀動脈病變嚴重程度，且對冠心病患者反杓型血壓及冠狀動脈重度狹窄有一定診斷價值；但本研究樣本量較小且未根據冠心病類型（穩定型心絞痛、急性冠脈綜合征）進行分層分析，后續需進一步擴大樣本量或聯合多中心等證實Lp-PLA2對（不同類型）冠心病患者反杓型血壓及冠狀動脈重度狹窄等的診斷價值。