血細胞比容對更年期女性急性ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后心功能、生活質量及不良事件的影響研究

李鳳德，武曉玲，楊紅紅，趙玲，扈曉霞，鄭群

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）是常發生于中老年時期的嚴重心血管疾病，中老年時期也是女性卵巢逐漸萎縮、功能明顯減退的階段，多數女性ASTEMI患者不僅會出現失眠、心情煩躁、婦科炎癥反復發作、骨質疏松等更年期癥狀，也會因心肌細胞、血液中的雌激素降低而加重心肌缺血缺氧性壞死［1-2］。SCHOLZ等［3］研究表明，合并更年期癥狀的女性ASTEMI患者心悸、心絞痛、呼吸困難、惡心等癥狀較同齡男性更為劇烈，有時含服硝酸甘油也不能完全緩解。在發病后12 h行急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可減少50%以上心血管事件的發生，發病后24 h內行PCI也能獲得良好的血管再通效果［4］。此外，ASTEMI早期開通的血管越多則心肌細胞死亡越少。近年臨床研究顯示，血細胞比容（Hct）是影響更年期女性ASTEMI患者治療的重要因素，Hct過低可致PCI預后效果低下，Hct正常可促進心肌細胞的修復［5］。本研究為回顧性研究，旨在探討Hct對更年期女性ASTEMI患者PCI后心功能、生活質量及不良事件的影響，為有效改善更年期女性ASTEMI患者PCI后預后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月—2018年1月在哈勵遜國際和平醫院行PCI的更年期女性ASTEMI患者184例，年齡43～76歲，平均年齡（58.6±6.2）歲；冠心病病史2～16年，平均冠心病病史（7.4±1.2）年；合并癥：骨質疏松癥21例，高血壓34例。納入標準：（1）心電圖檢查可見連續2個以上前胸導聯ST段弓背抬高者；（2）符合ASTEMI診斷標準［6］；（3）經CT、負荷試驗等檢查證實有較大范圍心肌缺血者；（4）肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高者；（5）結合臨床癥狀及促卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）、子宮和卵巢CT等檢查確診為更年期。排除標準：（1）近期有顱內出血、凝血功能障礙、消化性潰瘍等活動性出血者；（2）伴有意識障礙或癲癇癥狀者；（3）合并惡性腫瘤、紅細胞生成障礙或免疫系統疾病者；（4）存在嚴重創傷、PCI禁忌證或近1個月內行冠狀動脈手術者。本研究經哈勵遜國際和平醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者在進行院前急救中建立靜脈通路，給予吸氧、鎮痛及并發癥治療，入院后持續監測血壓、心電圖、血氧飽和度等；盡快行急診PCI，并使用硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑、阿司匹林、氯吡格雷等藥物改善血管內皮功能；PCI后根據心功能、血流動力學指標、臨床癥狀合理使用鈣拮抗劑及溶栓藥物，積極預防血小板聚集、感染，并采取低鈉飲食，隨訪12個月。隨訪前抽取患者靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上層血清并置于-80 ℃冰箱中保存備用，檢測下沉紅細胞占全血的容積比，即Hct，并參考中華醫學會制定的貧血標準［7］及Hct將所有患者分為＜0.33組58例、0.33～0.39組62例、＞0.39組64例。

1.3 觀察指標 比較三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月心率（HR）、血壓〔包括收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）〕、心功能指標〔包括氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分數（LVEF）、心輸出量（CO）及心臟指數（CI）〕、健康狀況調查簡表（SF-36）評分及隨訪12個月不良事件發生率，其中NT-proBNP的檢測采用化學發光免疫法；SF-36包括生理職能、生理功能、情感職能、日常活動、精神健康、總體健康、社會功能、軀體疼痛8個維度11個條目，總分149分，評分越高表明生活質量越好；不良事件包括附壁血栓形成、消化道出血、慢復流或無復流、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈閉塞、心絞痛、短暫性腦缺血發作、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。

1.4 統計學方法 應用EpiData 3.1軟件校正所有數據，采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計數資料以相對數表示，采用Fisher's確切概率法；等級資料分析采用秩和檢驗；計量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HR及血壓 三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月HR、SBP、DBP比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 心功能指標 三組患者PCI后7 d NT-proBNP、LVEDV、LVESV、LVEF、CO、CI及PCI后1個月CO比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組患者PCI后1、6、12個月 NT-proBNP、LVEDV、LVESV、LVEF、CI及PCI后6、12個月CO比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCI后1、6、12個月，＜0.33組患者NT-proBNP高于 0.33～0.39組、＞0.39組，LVEDV、LVESV小于0.33～0.39組、＞0.39組，LVEF低于0.33～0.39組、＞0.39組，CO小于＞0.39組，CI低于＞0.39組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而0.33～0.39組患者NT-proBNP高于＞0.39組，LVEDV、LVESV小于＞0.39組，LVEF低于＞0.39組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCI后12個月，＜0.33組患者CO小于0.33～0.39組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCI后6、12個月，0.33～0.39組患者CO小于＞0.39組，＜0.33組和0.33～0.39組患者CI低于＞0.39組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 SF-36評分 三組患者PCI后7 d SF-36評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。PCI后1、6、12個月，三組患者SF-36評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；＜0.33組SF-36評分低于0.33～0.39組、＞0.39組，0.33～0.39組患者SF-36評分低于＞0.39組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月SF-36評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SF-36 score in the three groups 7 days，1 month，6 months and 12 months after PCI

表3 三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月SF-36評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SF-36 score in the three groups 7 days，1 month，6 months and 12 months after PCI

注：與0.33～0.39組比較，aP＜0.05；與＞0.39組比較，bP＜0.05

組別 例數 PCI后7 d PCI后1個月 PCI后6個月 PCI后12個月＜0.33組 58 67.32±8.79 79.34±9.21ab 84.22±10.45ab 90.85±11.73ab 0.33～0.39組 62 68.15±9.03 86.77±10.25b 92.37±10.97b 98.86±12.40b＞0.39組 64 68.74±9.22 97.58±11.57 108.60±11.39 117.25±13.04 F值 0.38 47.42 78.97 73.24 P 值 0.69 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 隨訪12個月不良事件發生率 隨訪12個月＜0.33組患者不良事件發生率為29.3%，0.33～0.39組為16.1%，＞0.39組為6.2%。三組患者隨訪12個月不良事件發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；＜0.33組患者隨訪12個月不良事件發生率高于＞0.39組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

研究表明，ASTEMI患者PCI后心肌血液灌注量仍不足以維持正常血流動力學并不少見，其中更年期女性患者Hct變化直接影響其血液黏稠度［8］。Hct＜0.39則表示血液黏稠度較低，此時膠體滲透壓升高而引起組織黏膜大量失血、水腫，也會因紅細胞數量不足而使機體免疫功能低下，進而加重二氧化碳潴留，促使心肌缺血缺氧狀態持續發展［9］。心肌缺血缺氧狀態發展到一定程度，梗死灶會徹底失去彈性而導致心肌細胞壞死及中性粒細胞、單核細胞酶性溶解作用增強，心壁破裂而使血液流入心包，導致患者猝死［10］。本研究結果顯示，三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月HR、SBP、DBP比較無統計學差異，提示Hct與更年期女性ASTEMI患者心率、血壓可能無關。

表1 三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月HR及血壓比較（x±s）Table 1 Comparison of heart rate and blood pressure in the three groups 7 days，1 month，6 months and 12 months after PCI

表2 三組患者PCI后7 d、1個月、6個月、12個月心功能指標比較（x±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function in the three groups 7 days，1 month，6 months and 12 months after PCI

表4 三組患者隨訪12個月不良事件發生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of adverse events in the three groups during the 12-month followe-up

NT-proBNP是心肌細胞損傷的重要標志物。蘆照青等［11］認為，將NT-proBNP控制在參考范圍內可有效減少心臟負荷，促進心肌細胞修復，糾正心力衰竭。左心室既是心臟泵血場所，也是心室重構的常見部位，隨著年齡增長患者血管壁脆性增加，心功能減退，泵血所需壓力增大，因此對更年期女性ASTEMI患者而言，LVEDV、LVESV增大及LVEF升高有利于防止冠狀動脈再次閉塞及心肌壞死面積擴大［12-13］。CO主要反映心臟射血功能，其值隨機體代謝活動改變而改變。CI是CO經單位體表面積標化后的心臟泵血功能指標，對衡量患者循環系統效率、全身組織細胞新陳代謝具有重要意義［14］。本研究結果顯示，PCI后1、6、12個月，＜0.33組患者NT-proBNP高于0.33～0.39組、＞0.39組，LVEDV、LVESV小于0.33～0.39組、＞0.39組，LVEF低于0.33～0.39組、＞0.39組，CO小于＞0.39組，CI低于＞0.39組；而0.33～0.39組患者NT-proBNP高于＞0.39組，LVEDV、LVESV小于＞0.39組，LVEF低于＞0.39組。PCI后12個月，＜0.33組患者CO小于0.33～0.39組。PCI后6、12個月，0.33～0.39組患者CO小于＞0.39組，＜0.33組和0.33～0.39組患者CI低于＞0.39組，提示Hct越低則更年期女性ASTEMI患者PCI后心功能越差。

本研究結果顯示，PCI后1、6、12個月，＜0.33組SF-36評分低于0.33～0.39組、＞0.39組，0.33～0.39組患者SF-36評分低于＞0.39組，提示Hct越低則更年期女性ASTEMI患者PCI后生活質量越差。因此，除藥物治療外，還應通過合理膳食促進患者體內紅細胞生成，增強免疫力，提高患者生活質量及健康狀況［7］。本研究結果還顯示，隨訪12個月三組患者均發生不同程度的不良事件，且＜0.33組患者不良事件發生率高于＞0.39組，分析原因主要為更年期女性雌激素水平降低，神經系統、內分泌系統及心血管系統自我調控失衡，而Hct降低會進一步加重動脈粥樣硬化、腦血管阻塞及血栓形成等［15］。但需要注意的是，Hct并非越高越好，尤其是患有慢性病患者，其血液黏稠度較高會增加不良事件發生風險。

綜上所述，Hct越低，更年期女性ASTEMI患者PCI后心功能及生活質量越差，不良事件發生風險越高，應注意檢測Hct以改善患者預后；但本研究樣本量較小，Hct是否為更年期女性ASTEMI患者PCI后預后不良的危險因素及其與雌激素水平的關系等仍需進一步研究證實。

作者貢獻：李鳳德進行文章的構思與設計，撰寫論文并對文章整體負責，監督管理；武曉玲進行研究的實施與可行性分析，統計學處理；楊紅紅進行數據收集，結果的分析與解釋；趙玲進行數據整理，英文的修訂；扈曉霞進行論文的修訂；鄭群負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。