醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的構建及應用探討

何莉麗

【摘要】從近年來的發(fā)展情況而言，我國醫(yī)保支付費用開始呈現(xiàn)出一種快速增強的趨勢。針對當前醫(yī)保審核的業(yè)務需求，就可以選擇采用規(guī)范引擎技術，這樣能構建一套全面且系統(tǒng)的智能審核系統(tǒng)，用于實現(xiàn)各項業(yè)務之間資源的靈活配置。基于此，本文首先分析了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的構建方式，接著探討了智能審核系統(tǒng)的應用效果，以期為相關人員提供一定的參考。

【關鍵詞】醫(yī)保? 智能審核系統(tǒng)? 構建措施

當基本的移交保險制度在改革的時候，參與的人員開始增多，而且形式也愈加的多樣化，對于醫(yī)保審核的要求也更加嚴格。從現(xiàn)階段的發(fā)展情況而言，我國醫(yī)保體系還處于一個正在完善的時期，所以對于業(yè)務的各項需求也存在著一定的差異性。而在新時期背景下，醫(yī)保應用體系也應該跟隨時代的發(fā)展和變化，將規(guī)則引擎技術應用到其中，用于確保各項業(yè)務規(guī)則和應用程序的正常運行。

一、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的構建方式

（一）數(shù)據(jù)庫

在智能審核系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)庫在其中具有非常重要的作用，主要是完善對診療項目的設置工作。例如，平安FWA系統(tǒng)中，在進行基礎庫設計的時候，就可以將社康中心和藥店中產(chǎn)生的各項數(shù)據(jù)都全部的錄入到數(shù)據(jù)庫中，將其作為一項基礎性的數(shù)據(jù)。接著，通過相應的醫(yī)療組織，定期對數(shù)據(jù)庫中的信息進行審核、反饋，根據(jù)實際情況去進行動態(tài)化的調整，這樣就能完善智能審核系統(tǒng)。最后，在對相關參數(shù)進行調整的過程中，應該按照關鍵的指標去開展相應的設置工作，讓系統(tǒng)可以自動化的去篩選醫(yī)療服務的內容，對于那些違反規(guī)定的行為給予準確的判定。

（二）邏輯規(guī)則

在應用規(guī)則引擎技術的時候，最好是在編輯器的基礎上去開展相應的工作，讓用戶能夠自定義業(yè)務邏輯規(guī)則，在表達式輸入以后，對語法進行綜合性的探討，用于檢驗表達正確與否。其次，將其中的各項參數(shù)都依次的羅列出來，完成以后導入到規(guī)則模板中，這樣就能完成規(guī)則引擎的自動生成工作，實現(xiàn)對文件的準確執(zhí)行。需要注意的是，在整個過程中，系統(tǒng)配置的管理界面都應該是在編輯器的基礎上去進行的，最好是可以對審核業(yè)務規(guī)則進行分析，讓用戶直接在界面上就能修改和查看相應的醫(yī)保業(yè)務。

（三）編譯規(guī)則文件

規(guī)則文件的編譯工作，對于系統(tǒng)的使用性能有著直接的影響。例如，在平安FWA系統(tǒng)內，由于規(guī)則文件的應用數(shù)量比較多，所以就可以選擇采用運行前的編譯方式，盡量在系統(tǒng)運行的前期就完成對文件的編譯，確保它的獨立性，這樣才不會對整合智能審核系統(tǒng)造成任何實質性的影響。當系統(tǒng)在運行過程中的時候，也能通過監(jiān)督控制的方式，如若文件發(fā)生變化，那么系統(tǒng)就可以實行再編譯，讓它得以始終保持一個良好的狀態(tài)。

（四）儲存空間

因為醫(yī)療行業(yè)本身就具備一定的復雜性，當醫(yī)保用戶數(shù)量在增加的時候，就會加快刪改審核的頻率。在過去，網(wǎng)絡內存空間具備固定性的特點，讓審核系統(tǒng)可以隨時滿足動態(tài)化的發(fā)展需求。同時，對內存占有率進行管理的過程中，也可以選擇采用節(jié)點儲存空間的方式，讓管理人員按照實際情況，設置相應的儲存空間，當Mi使用率達到了一定要求的時候，就應該對其進行相應的調整。還需要注意的是，當系統(tǒng)在開始運行的時候，如若使用率達到了80%時，就可以按照各個對象對應的規(guī)則去進行相應的調整，最好是根據(jù)從小到大，依次排序的方式將其中多余的儲存空間都刪除掉。

二、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應用成效

（一）合理化的控制醫(yī)療費用

審核系統(tǒng)中，最為重要的功能，就是合理化的控制醫(yī)療費用，對節(jié)約醫(yī)保基金具有積極的作用。在應用信息技術的過程中，審核系統(tǒng)的存在，能夠更加科學化的去控制各種不合理的費用，然后選擇采用規(guī)則性拒付的方式，主動去識別那些欺騙行為。例如，某醫(yī)院就采用智能化的醫(yī)保審核系統(tǒng)，在應用的這一年中，系統(tǒng)對各個可疑的數(shù)據(jù)信息進行了相應的檢查，最終節(jié)省了大約500萬的醫(yī)保費用，而且醫(yī)療費用的增長率同去年相比，下降了5%。

（二）提高了醫(yī)保的審核能力

從智能審核系統(tǒng)的運行情況來看，同以往相比，在工作效率方面有了非常明顯的提升。實際上，智能化的系統(tǒng)下，受到規(guī)則文件的限制，致使醫(yī)保審核系統(tǒng)更為的規(guī)范化，而且審核的標準也得到了非常明確的統(tǒng)一，將篩選以后的數(shù)據(jù)進行相應的上傳，這樣在提高審核的速度的時候，也最大限度的確保了審核的準確性。將醫(yī)學知識庫看做是基礎，結合個人診療的具體信息，通過現(xiàn)代化的方式，對這些數(shù)據(jù)進行全面的審核與篩選，將那些可疑的數(shù)據(jù)進行重復性的審查，這在一定程度上也彌補了傳統(tǒng)人工審核的缺陷。

（三）規(guī)范醫(yī)生行為

智能審核系統(tǒng)，還可以實現(xiàn)醫(yī)療機構之間的信息共享，當醫(yī)生在開設相關處方的時候，對其進行相應的智能提醒，對于那些違規(guī)診治的行為進行判定，這樣才能為醫(yī)生提供更加科學的幫助。同時，在智能提醒功能中，還可以設置藥品的數(shù)量、取藥的時間等，將相關的信息及時推送給醫(yī)護人員，讓雙方在遵守醫(yī)保規(guī)范下，對開藥的用量進行準確的控制。此外，在信息公開機制下，讓參保的人員也能及時去了解到醫(yī)療資源的分布情況。

三、結束語

從現(xiàn)階段的發(fā)展情況來看，醫(yī)保用戶的數(shù)量正呈現(xiàn)成快速發(fā)展的趨勢，這就要求各個醫(yī)院應該加大對醫(yī)保智能系統(tǒng)的審核力度，最好是選擇一套高效且智能化的應用軟件。本文也從智能審核系統(tǒng)的構建方式出發(fā)，將規(guī)則引擎技術融入其中，對其實際的應用案例進行了相應的分析。從最后的應用效果而言，不僅合理化的控制醫(yī)療費用，還提高了醫(yī)保的審核能力，規(guī)范了醫(yī)生的行為。因此，各個醫(yī)院在日后的審核業(yè)務中，也應該結合實際情況，靈活的運用這項技術，這樣才能推動我國醫(yī)保管理工作的順利進行。

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