新安醫家王仲奇辨治中風醫案特色探析?

王麗娜，李 玉，王 鍵，胡建鵬

(安徽中醫藥大學新安醫學教育部重點實驗室，合肥 230038)

王仲奇(1881～1945年)，安徽歙縣人，出生于中醫世家，為新安王氏醫學第四世傳人。15歲時即從父學醫，1903年開始在故鄉懸壺執診，聲名日盛，以致“到門就診，晝則紛擾不堪；奔命專證，夜則馳驅不已”。幼承家學而能博涉諸家，變通化裁，年輕時即以擅治感癥和蠱脹等大疾名噪鄉里，后更以疑難雜癥譽滿申江，成為當時中國名醫和新安醫家的杰出代表。他主張中西醫互相學習，得到著名西醫丁福保、顧毓琦、沈克非等人推崇。1992年安徽科技出版社出版了《王仲奇醫案》，該書收載709案分為40門。其中風門詳載中風諸案，其治療特色與臨床經驗對于中風的臨床診治多有啟迪。本文就新安醫家王仲奇辨治中風的43則醫案特色作一探析。

1 肝腎精血有虧是中風病機關鍵

中風之為病發生突然，起病急驟，病重者猝然昏仆，不省人事，半身不遂，言語不利，病輕者僅見口舌歪斜及半身不遂。歷代醫家對于中風的病因和治法都有諸多探討。唐宋以前，以“外風”學說為主，多從“內虛邪中”立論，治以疏風散邪、扶助正氣為法。張仲景的《金匱要略》便以“外風”為核心對中風病因病機、辨證分型、治法方藥進行闡述[1]。金元時期對中風認識有了較大突破，劉完素認為病因是熱，李東垣主張正氣自虛，朱丹溪認為濕痰生熱。至明清新安醫家孫一奎認為，中風是“血病、痰病為本，外邪為標”，病因實乃外感與內傷共同所致，不應單以“內風”與“外風”分類，治療則應用養血除風、順氣化痰等內外同治之法[2]。葉桂《臨證指南醫案·中風》云：“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起?！闭J為中風乃肝陽偏亢，內風時起強調肝病治療三法，辛以理用，酸以治體，甘以緩急[3]。王清任所撰寫的《醫林改錯》以氣虛血瘀立論，采用益氣活血治法，臨證以補陽還五湯加減治療偏癱，至今為臨床常用方劑[4]。而對腦的認識，王仲奇認為中風病位在腦，但與心、肝、脾、腎關系密切，肝腎陰虛是病機關鍵。人身精血充足則“腦為之滿”，于是耳目聰明；如果肝腎精血有虧則“腦髓宗脈弗能寧靜”，于是“目為之眩，耳為之鳴，頭為之傾，坐臥行動如坐舟車中”。這些證候，雖以肝腎病變來解釋，其實都與腦氣相關[5]。中風恢復期和后遺癥期，因久病致氣血不足，脾胃運化功能下降，易聚濕生痰、血運不暢形成瘀血，故痰瘀互結阻滯脈絡是其主要病機特點。

2 《王仲奇醫案·中風》醫案統計分析

運用古今醫案云平臺分析《王仲奇醫案·中風》中臨床癥狀、脈象、治法、中藥和藥物屬性，中風發病之頭眩頭暈、口語蹇等頭面部癥狀占據前20種癥狀的53.49%，弦脈在前20種脈象中占據53.51%；治法中，靜養安腦補肝腎占據27.91%，其次為豁痰息風潛陽、通絡利竅布液等；補虛藥成為中風主力用藥,其次是以補益肝腎藥、平肝息風藥次之；藥物屬性多用溫性和平性藥物，寒性藥物次之，大寒大熱藥物為0；藥物多以苦味為帥，肝經和腎經藥物分居第1、2位。王仲奇認為，中風氣血不足或肝腎陰虛是致病之本，治療體現了肝腎并補、安腦生髓的特色。

表1 《王仲奇醫案·中風》的臨床癥狀、脈象、治法、用藥及藥物屬性

3 臨床辨證論治

3.1 急性期中經絡者—乙癸同源之治

濱翁案：閏四月初十日。腦者精髓之海，宗脈所聚，腎主精、生腦，肝脈入腦絡。肝腎精血有虧，風邪乘虛入中，口目偏向左，目流淚有眵而視，聲低舌歪，肢清，掌心內熱，面微浮，肢略腫，脈濡弱而弦。此亦中絡之屬，特肢不廢，舌不喑而已。仿古乙癸同源之治。左牡蠣(煅先煎)、石決明(煅先煎)、青龍齒(煅先煎)、金釵斛、明天麻、甘枸杞(炒)、白蒺藜、茯神、甘菊花、霜桑葉、女貞子、野料豆、絲瓜絡。

按語：此案為風中經絡，病由腎精血虧、風邪乘虛所致。乙癸同源，腎精不足肝陰亦不足，致腦髓失養。故治療應與一般中經絡的息風化痰、鎮肝潛陽不同，而采用乙癸同源之治。誠如葉桂所言：“肝為剛臟，非柔潤不能調和也。”認為 “緩肝之急以息風，滋腎之液以驅熱。[6]”故藥用石決明、青龍齒、明天麻等鎮肝息風，甘枸杞、女貞子、野料豆、絲瓜絡等補益肝腎。

3.2 恢復期和后遺癥期

3.2.1 補肝益腎，填精益髓 案18：老年精血內虧，絡少滋涵，陰中之陽未能固密，時挾內風以糾擾，頭眩、足浮、乏力步趨，舌麻語蹇，指筋抽掣，時覺熱蒸，凡此皆喑痱中見端。以柔潤滋養臟絡，加慎靜攝為宜。大熟地、潼蒺藜、甘枸杞(炒)、野茯苓、柏子仁(杵)、金釵斛、野料豆、杭菊花、遠志肉(炙)、生牡蠣(先煎)、龜板(炙令焦黃先煎)、懷牛膝(蒸)、黑芝麻。

按語：此案為中風恢復期和后遺癥期，陰虛日久，肝腎虧虛者，腦髓失養，出現喑痱之癥。腎精不能上榮于舌而見語蹇，腎虛不能主骨則足浮乏力，虛火上浮而時覺熱蒸。治以柔潤滋養臟絡為法，常選用性柔不剛之品，以防耗液傷津、助陽化風之弊。方用地黃飲子加減，重用熟地黃、懷牛膝、黑芝麻補腎填精益髓，生牡蠣、龜板、杭菊花滋陰清虛熱，枸杞、野料豆補肝益腎。

3.2.2 通隧清腦，息風豁痰 案3：汪，偏中在左，左肢麻木不隨已經10月之久，口向右喎，語言微蹇，不時流涎，頭眩，脈濡滑而弦，治以通隧清腦、息風豁痰可也。法半夏、明天麻、白蒺藜、雙鉤藤、豨薟草(制)、鹿銜草、威靈仙、鬼箭羽、左秦艽、遠志肉(炙)、茯神、白茄根、石楠葉。

按語：此案證屬中風恢復期和后遺癥期之痰瘀阻絡。朱丹溪主張中風“治痰為先，次養血行血”[7]。半身不遂大率多痰，在左屬死血、無血，若血濁氣滯則凝聚為痰。用法半夏、明天麻息風豁痰之余，尚以豨薟草、鹿銜草、威靈仙補腎強筋骨，更用遠志、茯神安神清腦促進恢復。

4 結束語

王仲奇醫案中風篇在中風辨治上獨具特色，頗具匠心。認為中風雖病位于腦，實與心、肝、脾、腎關系密切，肝腎陰虛是其主要病機特征。其次痰瘀阻絡，所以治療體現了肝腎并補、安腦生髓及息風豁痰的特色；遣方用藥也以補虛藥、補益肝腎藥和豁痰鎮肝息風藥主之，且藥非道地不用，確保療效之應。藥物四氣、五味、歸經均以溫平苦為帥，寒咸澀繼之，分歸于肝腎經和脾肺經。綜觀王仲奇中風醫案，相對于中風臨床常用的鎮肝息風、豁痰開竅、活血通絡等治法，更注重于安神養腦、補肝腎及息風豁痰，臨證常用牡蠣、龍骨、茯神等補虛安神，半夏、天麻等息風豁痰。