高齡患者下肢手術(shù)硬膜外麻醉與全身麻醉對凝血指標(biāo)的影響

陳佳

（杭州市大江東醫(yī)院，浙江 杭州 311200）

老年人常合并心腦血管疾病，此類人群的血管彈性較低，血液粘稠度較高，在行骨科下肢手術(shù)時麻醉通過影響患者的凝血功能來影響血栓的形成。不同的麻醉方式對患者的影響不同[1]。若麻醉方式選擇不當(dāng)，患者術(shù)后極易并發(fā)下肢深靜脈血栓（DVT），且發(fā)病率隨著年齡的升高不斷增加[2-3]。下肢深靜脈血栓引起肺栓塞的致死率高達(dá)40%[4]。因此，對老年患者的麻醉方式的選擇十分重要。本文選擇部分凝血指標(biāo)作為觀察指標(biāo)，探討硬膜外麻醉與全身麻醉對高齡患者實(shí)施骨科下肢手術(shù)時對其凝血狀態(tài)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1-7月在本院行下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)的高齡患者 （60-80歲）120例，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患嚴(yán)重內(nèi)科疾病、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18.5~23.9kg/m2；（2）既往有心腦血管疾病及血栓病史；（2）兩周之內(nèi)曾使用過抗凝藥物；（4）對麻醉藥物過敏。將120例隨機(jī)分為硬膜外麻醉組和全身麻醉組，每組60例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 圍手術(shù)期間，兩組均采用常規(guī)護(hù)理方法，整個手術(shù)期間監(jiān)測患者心電、血壓及血氧飽和度。硬膜外麻醉組：行硬膜外穿刺點(diǎn)，為L2-L3間隙，對患者進(jìn)行分層浸潤麻醉，常用的藥物為0.5%的利多卡因5mL，成功穿刺后置入硬膜外導(dǎo)管，使用0.375%的羅哌卡因進(jìn)行麻醉維持。全身麻醉組：麻醉誘導(dǎo)劑為0.05mg/kg咪達(dá)唑侖+5μg/kg芬太尼+0.1mg/kg維庫溴銨+0.3mg/kg依托咪酯，對患者行氣管插管后給予機(jī)械通氣，術(shù)中麻醉維持采用七氟烷持續(xù)吸入，并間斷使用芬太尼和維庫溴銨調(diào)節(jié)麻醉深度。期間密切注意患者生理指標(biāo)，不斷進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉前（T0）、術(shù)后24小時（T1）采集血液樣本檢測患者凝血酶原時間（PT），凝血酶時間 （TT），活化部分凝血酶原時間（APTT），D-二聚體（D-D），纖維蛋白原（FIB）及凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）含量，同時記錄兩組麻醉時間、出血量、輸液量、蘇醒時間及術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。術(shù)后3個月對患者進(jìn)行隨訪，記錄患者下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能 T0時，兩組TT、PT、APTT、D-D、FIB及TAT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05）。T1時，兩組 TT、PT、APTT 測量值均增加，D-D、FIB 及TAT均減小，與全身麻醉組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)凝血狀態(tài)比較（±s）

表2 兩組不同時間點(diǎn)凝血狀態(tài)比較（±s）

與全身麻醉組比較*P＜0.05

指標(biāo)T0T1硬膜外麻醉組全身麻醉組硬膜外麻醉組全身麻醉組TT（s） 14.12±2.07 13.69±2.32 16.79±2.16*14.27±2.31 PT（s） 12.58±1.67 12.29±1.35 15.37±1.46*13.52±1.17 APTT（s） 33.27±7.14 33.59±7.31 38.57±8.34*35.25±7.18 D-D（mg/L） 0.28±0.17 0.29±0.25 0.32±0.16* 0.37±0.13 FIB（g/L） 3.81±1.27 3.86±1.33 4.16±0.54* 4.47±0.73 TAT（μg/L） 3.34±0.56 3.37±0.64 3.72±0.43* 3.84±0.57

2.2 術(shù)中情況 兩組麻醉時間、術(shù)中出血量、輸液量、蘇醒時間以及不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組術(shù)中情況比較

2.3 DVT發(fā)生率 術(shù)后隨訪3個月，硬膜外麻醉組DVT發(fā)病4例（6.67%）明顯低于全身麻醉組DVT發(fā)病 12 例（20%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

老年患者由于身體機(jī)能的下降，再加上心腦血管功能的減弱，在行骨科下肢手術(shù)時極易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）[5]。DVT的發(fā)生與麻醉方式的不同有很大關(guān)系。全身麻醉主要通過肌肉注射、呼吸道吸入或靜脈注射等方式將麻醉藥物注射入患者體內(nèi)，通過血液循環(huán)與呼吸循環(huán)等使藥物在全身分布，抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者喪失痛覺、神志及反射抑制等[6]。硬膜外麻醉屬于局麻的一種，將局麻藥注入患者硬膜外腔，對其脊神經(jīng)及支配區(qū)域造成暫時麻痹[7]。本研究中，分別采用兩種麻醉方式對患者進(jìn)行麻醉，采血檢測兩組患者麻醉前以及術(shù)后24小時的各項(xiàng)凝血指標(biāo)。本文選擇凝血時間、凝血酶原時間以及活化凝血酶原時間作為觀測患者凝血狀態(tài)的指標(biāo)。同時選擇纖維蛋白原、D-二聚體以及凝血酶抗凝血酶復(fù)合物作為觀測患者血栓形成的指標(biāo)。結(jié)果表明，與全身麻醉組相比，硬膜外麻醉組凝血時間、凝血酶原時間以及活化凝血酶原時間顯著減少，同時，該組D-二聚體、纖維蛋白原以及凝血酶抗凝血酶復(fù)合物的含量較低，說明采用硬膜外麻醉可一定程度降低血栓概率。

麻醉主要通過影響小動脈及小靜脈的直徑從而影響患者的血流狀態(tài)，繼而導(dǎo)致血栓形成。同時，麻醉會造成交感神經(jīng)的失活，使髂外靜脈及腘靜脈的血流量減少，這些都會造成血栓發(fā)生率上升[8]。硬膜外麻醉中麻醉藥物通過硬膜外腔進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，在達(dá)到阻滯交感神經(jīng)目的的同時，盡可能降低了對血小板的活化，對凝血功能的激活作用較小[9]，同時，硬膜外麻醉可以舒張小動脈及靜脈，降低血管外周阻力，降低血栓形成的概率[10]；而全身麻醉可以激活血小板的膜糖蛋白，引起血小板的功能活躍[11]。除此之外，全麻過程中必需進(jìn)行氣管插管，氣管插管會對機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，兒茶酚胺的大量釋放會造成血小板的聚集，從而易引起血栓[12]。于魯源等[13]認(rèn)為硬膜外麻醉有利于患者下肢血管的擴(kuò)張，可以增加患者下肢血流量，有利于降低血栓的發(fā)生率，同時還可以使患者血液中紅細(xì)胞變形率降低[14]，因而硬膜外麻醉對患者凝血功能的影響較小，同時全身麻醉對患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)有一定影響，對高齡患者的應(yīng)激反應(yīng)較大，容易加重患者血液的高凝狀態(tài)，甚至引發(fā)深靜脈血栓發(fā)生[15]。

綜上所述，老年患者的下肢骨科手術(shù)中采取硬膜外麻醉方式較全身麻醉方式發(fā)生血栓風(fēng)險相對較低，術(shù)后安全性更高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。