預見性護理在脊柱脊髓損傷中的應用

包凌燕，李璟，傅青，李巧平

（麗水市中心醫院，浙江 麗水 323000）

脊柱脊髓損傷多由外傷造成的脊髓平面以下感覺、運動及自主神經等嚴重障礙，很難完全恢復[1]，及時有效的急救處理對提高救治效果和改善預后具有重要的意義[2-3]。預見性護理是利用醫學知識，針對患者的疾病情況，從疾病誘發因素出發，結合患者身心健康，通過綜合性判斷分析制定針對性的護理措施，從而提高護理效果[4]。預見性護理在骨科、急診科等具有較好的臨床效果，是一種安全高效的護理模式[5-6]。本研究通過構建預見性護理措施，旨在探討預見性護理在脊柱脊髓損傷患者急救中的應用效果及對術后康復的影響，為臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2018年4月本院收治的86例脊柱脊髓損傷患者為研究對象。納入標準：（1）明確外傷史及脊柱脊髓損傷；（2）磁共振檢查提示為脊柱損傷和（或）脊髓異常改變；（3）出現神經癥狀，如感覺障礙、運動障礙、深淺反射障礙等。排除標準：（1）嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙或全身性疾病者；（2）神經功能障礙、休克、精神異常及心理疾病者；（3）凝血功能異常或血液系統疾病者；（4）依從性差或無法完成研究者。將入組患者隨機分為預見性護理組和對照組各43例，兩組性別、年齡、損傷類型、GCS評分、受傷至入院時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表1。本研究患者知情同意并經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規護理和救護措施：包括術前給予監測生命體征，建立靜脈通道、吸氧，醫院做好接診準備，術后給予飲食護理、心理引導、生命體征監測、病床衛生和環境護理、專科護理等，恢復期給予日常護理。預見性護理組在常規護理的基礎上實施預見性護理，包括術前急救護理、心理護理、術后早期護理、恢復期護理等。

1.2.1 急救護理 （1）出診前預見性急救護理。詳詢傷情，了解致傷原因，頸部外傷使用硬板床墊或沙袋出診，注意神志和呼吸，預防脊髓休克，出診途中防止頸部二次損傷[7]。（2）現場急救護理。呼吸困難和昏迷患者及時清理口腔和鼻咽部異物及面部血液凝塊、污垢等，保持呼吸道通暢，給予吸氧、心肺復蘇等搶救，建立靜脈通道，頸托保護，有效固定傷肢降低并發癥[8-9]。（3）轉院途中護理。協調接診工作，聯絡科室作好手術等準備，盡量縮短檢查時間，為搶救及手術爭取時間。（4）術前護理。評估頸髓損傷的平面，做好各項檢查，準備相應的牽引床等。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 心理護理 密切關注患者行為情緒變化，給予勸導和鼓勵，解答疑慮，介紹康復病例，增加患者希望和信心，講解疾病的注意事項，端正疾病和生活態度，引導其面對現實，幫助其度過心理危機期，樹立治療信心[10]。

1.2.3 術后早期護理 保持脊柱穩定，評估下床活動時間，矯形支具保護，確保脊柱固定，做好受壓區域保護工作，定時軸線翻身，持續記錄尿量，確保呼吸道通暢，做好保暖工作，避免發生呼吸道感染，早期可進行手足關節被動活動。

1.2.4 恢復期護理 （1）皮膚護理。保持皮膚清潔干燥，定期清潔皮膚，保持床單平整，定時翻身，應用海綿墊等減輕骨突和受壓部位壓力。（2）生活護理。加強排尿和排便管理，防止肺和泌尿系統感染，改善排尿障礙，減少尿路感染風險；女性注意陰道清潔，保持個人良好衛生習慣，指導定量飲食，多攝入粗纖維的食物，訓練排便反射，以形成定時排便習慣。（3）爭取家庭和社會支持。鼓勵家庭成員在心理與生活上給予積極協助，指導家屬家庭護理手法。（4）康復護理。全面評估制定針對性康復訓練計劃，按照患者病情恢復情況分階段進行肢體功能訓練及日常生活能力訓練[11-12]。（5）健康教育。對患者及其家屬給予健康教育指導，了解住院期間及出院后的注意事項，避免并發癥，囑其出院訓練事宜，發現不良情況及時就診。

1.3 觀察指標 分別于治療前及術后10天進行檢測血液或評分，具體內容如下。（1）血液流變學指標：采用MVI-2023型全自動血液流變學分析儀分析全血高切黏度、全血低切黏度和血漿黏度等血液流變學指標。（2）神經功能：采用美國國立衛生研究所神經功能缺損評分（NIHSS）[13]評價神經功能，NIHSS評分0～35分，評分越高，表明神經功能越差。（3）自理能力：采用脊髓獨立性評定（SCIM）量表Ⅲ[14]評估獨立生活能力，分值越高表明獨立性越強。（4）焦慮和抑郁：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁評分量表（SDS）評價患者的焦慮和抑郁不良情緒，SAS和SDS各為0-100分，評分越高提示患者焦慮及抑郁程度越嚴重。（5）生活質量：采取生活質量評估量表（SF-36）[15]評價術后生活質量，SF-36包括健康狀況、生理功能、生理職能、生命活力、情感職能、軀體疼痛、心理健康、社會功能8個維度，各維度100分，分值越高者生活質量越高。（6）并發癥：觀察并記錄切口裂開、切口感染、腦脊液漏，呼吸道感染、泌尿系感染、壓瘡并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 數據處理和統計分析SPSS 21.0統計軟件進行，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 血液流變學 術后10天，兩組血液流變學指標均較治療前有所改善，差異有統計學意義（均P＜0.05）；與對照組比較，預見性護理組全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。 詳見表 2。

2.2 功能水平 比較兩組神經功能和自理能力，術后10天的神經功能和自理能力均較治療前好轉，差異有統計學意義（均P＜0.05）；與對照組比較，預見性護理組術后10天的神經功能和自理能力均較對照組改善，差異有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表2 兩組血液流變學指標比較（±s，m·Pa）

表2 兩組血液流變學指標比較（±s，m·Pa）

與治療前比較*P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05

全血高切黏度 全血低切黏度 血漿黏度治療前 術后10天 治療前 術后10天 治療前 術后10天預見性護理組 43 6.32±1.18 4.13±1.35*# 12.97±2.89 9.16±2.03*# 2.27±0.61 1.61±0.33*#對照組 43 6.21±1.22 5.49±1.07* 13.14±3.03 11.03±2.92* 2.23±0.56 1.87±0.45*組別 n images/BZ_73_1086_382_1111_433.pngimages/BZ_73_1607_382_1632_433.png

表3 兩組神經功能和自理能力比較（±s，分）

表3 兩組神經功能和自理能力比較（±s，分）

與治療前比較*P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05

NIHSS SCIM治療前 術后10天 治療前 術后10天預見性護理組 43 32.98±4.21 15.36±3.71*#49.67±6.71 101.25±9.15*#對照組 43 33.34±4.02 21.03±4.05*48.27±7.23 82.34±8.36*組別 n images/BZ_73_750_1267_768_1303.png

2.3 心理狀態 比較兩組焦慮和抑郁評分，術后10天的SAS評分和SDS評分均較治療前好轉，差異有統計學意義（均P＜0.05）；與對照組比較，預見性護理組術后10天的SAS評分和SDS評分均較對照組改善，差異有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組焦慮和抑郁評分比較（±s，分）

表4 兩組焦慮和抑郁評分比較（±s，分）

與治療前比較*P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05

SAS SDS治療前 治療后 治療前 治療后預見性護理組 43 70.34±6.78 56.71±6.13*#70.34±6.7856.71±6.13*#對照組 43 69.23±6.17 60.47±5.06*69.23±6.17 60.47±5.06*組別 n images/BZ_73_748_2250_769_2297.png

2.4 生活質量 術后10天預見性護理組的健康狀況、生理功能、生理職能、生命活力、情感職能、軀體疼痛、心理健康、社會功能評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組術后生活質量評分比較（±s，分）

表5 兩組術后生活質量評分比較（±s，分）

與對照組比較#P＜0.05

組別 n 健康狀況 生理功能 生理職能 生命活力 情感職能 軀體疼痛 心理健康 社會功能預見性護理組 43 75.25±9.32# 78.06±5.23# 78.51±6.28# 74.62±8.53# 77.61±9.83# 75.34±8.05# 79.47±7.62# 77.39±6.08#對照組 43 68.12±7.63 70.56±7.12 69.01±6.37 65.23±7.51 72.30±7.62 69.64±9.11 72.01±6.59 70.36±8.67

2.5 并發癥 預見性護理組發生尿路感染1例，肺部感染2例，壓瘡1例，并發癥發生率9.30%；對照組發生尿路感染3例，肺部感染4例，壓瘡2例，切口感染1例，腦脊液漏1例，并發癥發生率25.58%。預見性護理組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

常規護理存在局限性，不利于患者康復和預后，預見性護理措施針對病情進行預見性急救和護理，以優質護理的理念為指導，在病情全面評估管理基礎上進行穩健有序的護理救治，可滿足患者復雜的護理需求，為患者提供最佳護理服務[16-17]。

脊柱脊髓損傷后血液處于高凝狀態，機體的凝血系統激活，紅細胞聚集能力增強，變形能力降低，血液流變學改變，且術后長期臥床不利于血液循環，可誘發雙下肢深靜脈血栓。本研究顯示，預見性護理組治療后全血高切黏度、全血低切黏度和血漿黏度等血液流變學指標均顯著改善，且優于對照組，這與趙慧等[18]研究結果一致，預見性護理的康復治療能夠有效降低下肢深靜脈血栓發生風險，改善血液流變學指標，減少尿路感染等并發癥發生，預見性護理在脊柱脊髓損傷患者中具有較好的急救效果。

脊柱脊髓損傷患者損傷機制復雜，常合并多處損傷，引起休克、器官衰竭、昏迷等，可出現凝血障礙、腦脊液漏等繼發癥，易發生尿路、肺部等全身感染，病程長且恢復緩慢，易產生壓瘡等，康復與護理不當嚴重影響患者的神經功能和自理能力。患者多為中青年，常為因創傷和預后擔憂，易出現焦慮、煩躁不良情緒。盛海峰等[19]認為預見性護理可以有效促進脊柱脊髓損傷患者神經功能恢復，提高生活能力，改善不良情緒。本文預見性護理組的神經功能、焦慮和抑郁不良情緒均明顯改善，獲得一致結論。預見性護理對患者病情及身心進行全面評估，宣教疾病知識，注重與患者及家屬溝通，使護理工作由被動變為主動，制定針對性康復計劃，逐漸恢復，改善運動功能與神經功能，心理護理有效改善不良情緒，有利于術后康復。

預見性護理以患者癥狀為依據，以優質護理為指導，針對病情嚴重程度，進行穩健有序的護理救治，注重患者機體影響，能為患者提供優質的護理服務。陳向梅[20]認為，預見性護理有助于減少多發傷合并脊柱損傷患者的搶救時間以及提升急救質量。黃著藝等[21]認為，預見性護理程序在急診搶救脊髓損傷患者中能提高搶救患者生命的成功率和生存質量。本研究同樣發現，預見性護理組的健康狀況、生理功能、生理職能、生命活力、情感職能、軀體疼痛、心理健康、社會功能等生活質量評分均較對照組有所改善。

預見性護理能夠及時實施有效維持患者生命體征的搶救程序，積極贏取搶救時間，有助于脊柱脊髓損傷患者術后康復。