產時自由體位對胎方位異常產婦分娩結局的影響

韓晨陽，林娜，李一美

（溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江 溫州 325000）

隨著國家二孩政策的放開以及現代產科的飛速發展，促進自然分娩、保障母嬰健康已成為當今廣大產科醫護工作者的共識[1]。胎方位異常為臨床上頭位難產的主要原因，以持續性枕后位及枕橫位最為常見[2]，可導致產程延長、剖宮產率增高、產后出血量增加、新生兒窒息風險增加，嚴重威脅母嬰健康[3]。產時自由體位、分娩球等分娩計劃的合理實施可以有效提高陰道分娩率、降低產時醫療干預率、提升產婦滿意度[4]。產時自由體位是指在孕婦及胎兒健康狀況均為良好的前提下，孕產婦在助產護理人員的指導下，自由選擇蹲位、支撐站立位、膝胸跪位、跪趴位、前傾支撐位及前傾坐位等產婦自覺舒適的體位，以緩解產婦的緊張、焦慮情緒以及分娩疼痛，調整異常胎方位，縮短產程，提高自然分娩率，降低產時醫療干預，減少新生兒窒息的發生[5]。本研究在于通過對胎方位異常產婦采用產時自由體位分娩模式，取得了滿意的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2-8月本院采用常規分娩模式分娩的59例胎方位異常產婦為常規組；選取2018年2-8月本院采用自由體位分娩的59例胎方位異常產婦為自由體位組。納入標準：（1）單胎、頭位；（2）經測量腹圍、彩超等綜合評估胎兒體質量＜4000g；（3）潛伏期彩超監測提示枕橫位或枕后位；（4）彩超監測報告羊水最大暗區垂直深度4.6～6.8cm。排除標準：（1）不愿參與本研究或者因各種原因中途退出者；（2）合并有心、肝、腦、腎等重要臟器嚴重性疾病者；（3）神志、精神障礙不能進行正常溝通、交流者；（4）合并有嚴重性出、凝血性疾病者。本次研究經本院醫學倫理委員會批準同意，且患者知情同意。兩組年齡、孕周、BMI及胎方位等一般資料比較差異均無統計學意義 （均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對常規組進行分娩、育嬰知識等產科相關知識健康宣教，護理人員常規監測并記錄胎心率、胎動、產程進展及產婦生命體征指標；產婦進入第一產程后，護理人員指導產婦以傳統的仰臥或側臥位待產；進入第二產程后協助產婦采用膀胱截石位；胎兒娩出后取平臥位，密切觀察產婦的生命體征及產后2小時出血量。自由體位組在產科常規護理基礎上采取產時自由體位模式分娩。

1.2.1 評估臨床狀況 評估產婦臨產狀況，排除因胎先露異常以及嚴重并發癥不能下床的孕婦，產婦出現2-3次/10分鐘規律宮縮且每次持續30秒視為臨產。第一產程開始，產婦自由進食，允許家屬全程陪伴。助產人員對產婦實施待產常規監護措施，講解采取自由體位的目的、注意事項及方法技巧，積極鼓勵產婦運用體位、呼吸等方法應對宮縮疼痛。待產婦宮口開大2cm后指導產婦依照舒適感選擇蹲位、支撐站立位、膝胸跪位、跪趴位、前傾支撐位及前傾坐位等待產體位。（1）蹲位：指導陪伴者坐在坐式椅子上，讓產婦背對陪伴者，陪伴者用雙手扶持于產婦雙側腋下，產婦則用雙手扶住下腹部采取蹲姿。（2）支撐站立位：指導并協助產婦依托墻壁采取站立并左右擺動臀部。（3）膝胸跪位：置軟枕于產婦雙臂下，協助產婦頭偏向一側，面部緊貼于雙臂，雙下肢與雙肩平行，保持臀部與地面垂直、翹起并左右擺動。（4）跪趴位：協助產婦趴于分娩球上，囑產婦使身體自然垂墜，輔助播放舒緩音樂，使產婦身心放松，同時借助產婦自身的重力，促進胎頭、背部轉向產婦腹壁，增加出口橫徑，使胎兒易于娩出。（5）前傾支撐位：協助產婦坐于分娩球上，陪伴者則由產婦背后扶住產婦。（6）前傾坐位：指導、協助產婦面向椅子背坐在椅子上，將雙側上肢趴扶置軟枕的椅背上，并囑產婦保持上身直立，以不壓迫尾椎骨為宜。（7）宮口開大后，助產人員應指導產婦采取與胎背同側的高坡俯趴臥位，協助產婦前胸盡量貼近床面，使其與床面形成≤60°的夾角，并將床頭抬高 45°～60°，臀部抬高 30°。

1.2.2 分娩 宮口開全后，助產人員指導產婦采取側臥位、側俯臥位、蹲位及前傾跪位等方式屏氣用力，本次研究因產婦均有胎方位異常，較多采取側俯臥位，協助產婦腰部微彎，含胸屈膝，將產婦上側大腿屈曲與脊柱縱軸成90°角，下側大腿伸直，腹前壁盡量貼向床面，為緩解產婦的疲勞感可輔助放置啞鈴狀分娩球于產婦上側膝關節處。側俯臥位會促使胎兒背部向待產婦腰部前方轉動，促進胎兒枕部向前旋轉，幫助胎頭下降，順勢可將枕橫位、枕后位轉至枕前位，以糾正異常胎方位。左枕后胎方位應指導產婦向右側俯臥，左側俯臥以糾正右枕后胎方位，直至胎頭撥露或肛門放松后可采取截石位繼續屏氣用力指導，接生時配合運用吹蠟燭法，以避免腹部壓力過高、胎兒娩出過快，造成產婦會陰裂傷以及產后出血。產婦分娩結束后，嚴密監測產婦生命體征及出血量，并做好詳實記錄。綜合評估、記錄母嬰各項生理指標及產后2小時出血量。

1.2.3 安全防護 自由體位實施過程中，應嚴密觀察產婦產程進展、胎先露狀態，隨時監測、記錄產婦的生命體征及胎心率、胎動及羊水情況等，如發現異常，采取應急處理；對于胎方位調整困難、產程過長、宮縮乏力等狀況出現時，應視具體情況給予陰道助產、剖宮產手術等醫學干預措施，以保障母嬰健康。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組新生兒出生體質量；（2）比較產婦產時胎方位。通過彩超多普勒測量胎兒眼眶、脊柱、大腦中線以及枕部與脊柱間的角度判斷[6]；（3）比較兩組分娩方式；（4）比較總產程、產后2小時出血量及新生兒窒息率。

1.4 統計學方法 用SPSS 21.0進行數據分析。計量資料用（±s）表示，組間均數比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 胎兒出生體質量 常規組新生兒體質量 （3216.58±185.38）g，自由體位組新生兒體質量 （3262.47±196.12）g，兩組差異無統計學意義（t=-1.306，P＞0.05）。

2.2 產時胎方位 枕前位為正常胎方位，常規組共36例（61.02%），自由體位組共50例（84.75%）通過枕前位分娩。自由體位組胎方位正常分娩率明顯高于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組產時胎方位比較[n（%）]

2.3 分娩方式 自由體位組陰道分娩率明顯高于常規組；剖宮產率及陰道助產率均明顯低于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組分娩方式比較[n（%）]

2.4 分娩情況 自由體位組總產程、產后2小時出血量及新生兒窒息率均明顯低于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表 4。

表4 兩組分娩情況比較

3 討論

分娩是一個動態過程，產婦能否順利分娩，除骨盆大小及傾斜度起重要作用外，產力及胎兒也與其密切相關[7]。持續性枕后位及枕橫位等胎方位異常是導致頭位難產的常見原因，具有較高的剖宮產率，嚴重威脅著母嬰健康[5]。產婦采取自由體位，通過改變骨盆形狀、轉變胎兒重力，從而提供更大的骨盆空間促使胎頭旋轉、轉動，糾正異常胎方位，促進產程進展，改善分娩結局[8]。

采取仰臥位及截石位作為分娩體位的傳統體位分娩模式，由于重力的作用，胎兒對宮頸的壓力不足，導致宮口開大緩慢、第一產程延長；仰臥位時增大的子宮對腹主動脈的壓力增大，引起胎盤血液循環量減少，胎兒缺血缺氧，出現新生兒窒息；截石位子宮對下腔靜脈產生壓迫，產婦會出現低血壓綜合征；臥位的固定會增加產婦的疼痛不適感，造成骨盆的可塑性受限，阻礙異常胎方位的轉變[9]。相對于傳統的分娩模式，產婦采用自由體位分娩的方式具有明顯的優勢：（1）第一產程中蹲位及支撐站立位的合理應用，可以有效的借助胎兒重力、地心引力及子宮收縮力的合力作用，胎兒縱軸與母體產軸一致，利于胎頭在骨盆內順產軸下降，促進胎先露下降，加強對宮頸的壓力刺激，反射性使子宮進行有效收縮，加速產程進展，有效地縮短產程；本研究結果顯示，自由體位組產程較常規分娩方式明顯縮短。王海榮[10]相關研究報道，自由體位可以有效縮短產程。（2）膝胸跪位、跪趴位及前傾支撐位等體位可以增加骨盆間距，利于胎頭的內旋轉。第二產程中側俯臥位，借助羊水的浮力及胎兒重力的有效合力，促使胎兒背部向母體腹部前方移動，帶動胎頭枕部向前旋轉，規律的宮縮會促進胎頭不斷下降，胎先露也會向利于自然分娩的枕前位旋轉，有效地糾正了異常胎方位，提高了陰道分娩率，降低了剖宮產、陰道助產以及新生兒窒息的發生率。自由體位組與常規組比較：正常胎方位分娩率明顯高于常規組，且陰道分娩率顯著提升，剖宮產率以及陰道助產率分別由常規組的28.81%及23.73%降低至10.17%及6.78%。曾洪[11]研究表明，自由體位可以有效糾正胎方位異常，促進產程順利進行，降低剖宮產率。（3）同傳統的仰臥位分娩相比，自由體位的應用滿足了產婦的心理需求，提高了舒適度及分娩控制感，緩解了產婦的緊張、焦慮，減輕了體力消耗，促進產程順利進展，同時，因減較了產婦疲倦導致宮縮乏力而引發產后大出血；相對于仰臥位分娩，自由體位能夠有效地改善子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫，促進子宮的血流供應，降低新生兒窒息的發生率。本研究結果顯示，自由體位組產后2小時出血量較常規組減少，且分娩后無新生兒窒息的發生。劉風華[12]研究表明，自由體位可以顯著縮短產程，有效減少產后出血，降低新生兒窒息的發生，與本研究結果一致。 產時自由體位在胎方位異常產婦分娩中的合理應用可以有效糾正異常胎方位，縮短產程，減少產后2小時出血量，提高陰道分娩率，降低剖宮產、陰道助產及新生兒窒息的發生率。雖然自由體位對改善異常胎方位產婦的分娩結局具有顯著的臨床效果，但是在實際臨床應用過程中，要規范評估產婦的綜合情況，針對產婦的個體差異而制定、實施個性化的分娩方案才能最大限度地保障、促進母嬰健康。