單孔法和三孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對(duì)胃腸道功能及生活質(zhì)量的影響

姚丹陽(yáng)

（湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

三孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是一種經(jīng)典治療膽囊良性疾病的方法，如膽囊結(jié)石、膽囊息肉等。隨著近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，單孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。與三孔法相比，其具有術(shù)后恢復(fù)快、痛感弱、疤痕少等優(yōu)點(diǎn)[3]。據(jù)資料報(bào)道，國(guó)外膽囊切除術(shù)中，有16%用單孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)[4]。目前，對(duì)于單孔法和三孔法對(duì)患者術(shù)后比較評(píng)價(jià)的資料仍不全面。本研究納入128例患者，觀察兩種方法對(duì)患者術(shù)后胃腸道功能和生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年12月需行腹腔鏡下膽囊切除擇期手術(shù)的患者，按入院時(shí)間對(duì)納入的患者連續(xù)編號(hào)，編號(hào)尾數(shù)為單號(hào)者納入單孔組，雙號(hào)者納入三孔組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊良性疾病，如膽囊結(jié)石、膽囊息肉等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急性膽囊炎、重度肝硬化、其他嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病既往史；（2）合并糖尿病、高血壓、癌癥、心血管疾病、神經(jīng)精神疾病等；（3）有既往腹部手術(shù)史。患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。兩組年齡、性別構(gòu)成、BMI、膽囊疾病構(gòu)成等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）單孔法：在臍部周圍開(kāi)單孔，人工氣腹和手術(shù)均通過(guò)此孔構(gòu)建和開(kāi)展。患者取仰臥位，采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，明確生命體征無(wú)異常后，上在腹部鋪巾消毒。臍上緣作15~20mm切口，構(gòu)建單孔通道。通過(guò)該通道建立人工氣腹，并保持氣腹壓力維持在10~13mmHg。拔出氣腹針后置入單孔腹腔鏡裝置，包括腹腔鏡、抓鉗、電凝鉤、分離鉗等器械。腹腔鏡下分離腹部黏連，觀察上腹部器官如肝、脾等是否存在異常。抓鉗探查膽囊及鄰近部位，用分離鉗暴露膽囊三角區(qū)。依次分離并用Hemolock夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，然后用電凝鉤離斷。從組織中剝除膽囊，順著操作裝置取至體外，對(duì)膽囊周圍組織進(jìn)行止血、沖洗。將單孔腹腔鏡裝置依次撤出體外，排空氣體，縫合臍上緣。（2）三孔法：除了需作一個(gè)臍上緣的切口外還需在劍突下、右側(cè)肋緣分別作15～20 mm的切口，后面兩孔主要用于手術(shù)器械的置入以及手術(shù)操作等。手術(shù)準(zhǔn)備、麻醉等如單孔法，然后構(gòu)建人工氣腹，方法同前。腹腔鏡直視下從各切口置入三孔腹腔鏡裝置：劍突下切口為主要操作通道，需置入12mmTROCAR；在臍上緣的切口、右側(cè)肋緣切口為次要操作通道，分別置入5mmTROCAR。膽囊剝離、切除同單孔法。記錄手術(shù)時(shí)間并評(píng)估術(shù)中出血量。

1.3 觀察指標(biāo) （1）胃腸道功能指標(biāo)：①患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間；②采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)患者術(shù)前和術(shù)后3天血清中3種胃腸動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)，包括胃動(dòng)素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）和血管活性腸肽（VIP）。所需的試劑盒均購(gòu)于上海仁捷生物，按照說(shuō)明書步驟操作：稀釋血清后，與抗原包被板中的抗體反應(yīng)，37℃孵育30分鐘后洗滌。然后加入二抗吸附，37℃孵育30分鐘后洗滌。加入顯色底物，避光顯色10分鐘，加入終止液，在酶標(biāo)儀上讀取各孔OD 630nm值。（2）生活質(zhì)量：本研究采用SF-36量表（中文版）[5]評(píng)估兩組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量。共納入8個(gè)維度：生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，以及1個(gè)健康變化自評(píng)[6-10]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況本組無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。單孔法手術(shù)時(shí)間較三孔組長(zhǎng)，術(shù)中出血量和住院時(shí)間較三孔組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)基本情況（±s）

表2 兩組手術(shù)基本情況（±s）

與三孔組比較*P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）單孔組 66 101.5±18.7* 12.4±6.3* 5.9±2.2*三孔組 62 65.4±13.2 17.1±5.7 7.6±1.9

2.2 術(shù)后胃腸功能恢復(fù) 術(shù)前兩組各項(xiàng)胃腸動(dòng)力指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后單孔組排便時(shí)間顯著短于三孔組 （P＜0.05），單孔組MTL和VIP顯著高于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 詳見(jiàn)表 3。

表3 兩組手術(shù)前后胃腸道功能恢復(fù)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后胃腸道功能恢復(fù)比較（±s）

與三孔組比較*P＜0.05

三孔組（n=62）MTL（pg/mL） 術(shù)前 278.6±30.1 269.4±34.3術(shù)后 3 天 238.6±50.4 280.5±45.7*CCK（pmol/L） 術(shù)前 3.5±0.5 3.6±0.4術(shù)后 3 天 1.9±0.4 1.8±0.4 VIP（ng/L） 術(shù)前 183.8±13.7 194.4±12.9術(shù)后 3 天 138.1±12.0 115.7±13.9*腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h） - 15.2±7.2 16.1±6.5肛門排氣時(shí)間（h） - 28.4±9.1 30.4±8.8排便時(shí)間（h） - 60.4±12.7 72.6±15.3*指標(biāo) 時(shí)間 單孔組（n=66）

2.3 生活質(zhì)量 兩組術(shù)前SF-36量表各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會(huì)功能得分單孔組高于三孔組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后SF-36量表各維度評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組手術(shù)前后SF-36量表各維度評(píng)分比較（±s，分）

與三孔組比較*P＜0.05

組別n單孔組66三孔組62時(shí)間 生理機(jī)能 生理職能 軀體疼痛 一般健康狀況 精力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康術(shù)前 71.7±18.5 43.7±44.1 82.2±18.2 64.5±26.0 55.5±26.7 58.6±30.1 58.2±45.2 56.3±22.0術(shù)后 75.7±20.3* 47.3±27.6 43.1±25.4* 50.2±19.5* 62.0±15.9 37.1±18.5* 43.7±30.1 67.6±15.7術(shù)前 72.6±13.9 42.1±37.3 83.0±22.1 63.7±24.5 57.6±19.4 60.8±37.6 58.2±33.4 53.5±19.2術(shù)后 70.0±22.3 42.1±28.0 35.0±21.8 42.6±23.6 60.1±17.2 33.4±16.9 41.2±35.7 62.0±15.3

3 討論

隨著技術(shù)的發(fā)展，膽囊良性疾病的手術(shù)治療方法從對(duì)患者創(chuàng)傷較大的開(kāi)腹式轉(zhuǎn)換到創(chuàng)傷較小的腹腔鏡下手術(shù)[11]。手術(shù)操作過(guò)程對(duì)軀體的損傷越小更有利于術(shù)后的恢復(fù)，而腹腔鏡手術(shù)中，與常規(guī)的三孔或四孔切口相比，單孔切口則對(duì)患者軀體的損傷更小[12-13]。經(jīng)臍周單孔切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床上已有一定范圍的應(yīng)用，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)臨床操作醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高，其療效值得探討。

本組觀察了單孔和三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，發(fā)現(xiàn)雖然單孔組所需手術(shù)時(shí)間（101.5±18.7）分鐘，明顯長(zhǎng)于三孔組（65.4±13.2）分鐘，但單孔組術(shù)中出血量顯著低于三孔組。說(shuō)明雖然單孔法操作難度較大，手術(shù)時(shí)腹部只有單個(gè)可操作孔，術(shù)中器械的更換須需花費(fèi)較多的時(shí)間，延長(zhǎng)了手術(shù)用時(shí)。楊懷成等[6]收集了95例單孔和三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的資料，發(fā)現(xiàn)隨著單孔法操作的病例增加，兩組手術(shù)時(shí)間的差異有縮短的趨勢(shì)，提示單孔法操作的效率隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的累積可以提高，后續(xù)隨著單孔操作的廣泛應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間有望提高。另外，單孔組術(shù)中出血量較三孔組少，是其優(yōu)勢(shì)。

術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)情況單孔優(yōu)于三孔組。本文觀察了胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而單孔組排便時(shí)間明顯短于三孔法（P＜0.05）。此外，單孔組術(shù)后3天MTL和VIP水平顯著高于三孔組 （P＜0.05），提示與三孔組相比，單孔組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)較快。

本組隨訪了患者術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量，用SF-36量表的8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估。本組生理方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)中有3項(xiàng)指標(biāo)（生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況）為單孔組高于三孔組，僅1項(xiàng)指標(biāo)（生理職能）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康則被定義為心理方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)，單孔組僅有1項(xiàng)（社會(huì)功能）顯著高于三孔組，其他3項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示行單孔法術(shù)后1個(gè)月患者的生活質(zhì)量要高于三孔法，對(duì)于心理方面的恢復(fù)情況則與三孔法相似。