兩種內(nèi)固定方式治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的對比

胡華林

（杭州市余杭區(qū)良渚醫(yī)院，浙江 杭州 311112）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種臨床較常見、多發(fā)于高齡人群的髖部骨折，如治療不當會導致一系列并發(fā)癥[1]。很多學者認為，對于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折需盡早實施手術(shù)，而內(nèi)固定療法具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小及有利于早期功能鍛煉等臨床優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛應用于臨床治療中[2]。內(nèi)固定療法有很多種，主要為股骨近端防旋髖內(nèi)釘（PFNA）與動髖螺釘（DHS），目前對于采取何種內(nèi)固定方法治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚存在爭議。現(xiàn)對PFNA與DHS治療效果進行分析，旨在為臨床制定高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2018年1月本院收治的80例高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)CT、X線及MRI檢查確診為不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折且年齡≥70歲；（2）無 PFNA 或 DHS禁忌者；（3）凝血功能檢查正常。排除標準：（1）術(shù)前合并未經(jīng)控制的重度感染；（2）病理性骨折、開放性骨折者；（3）嚴重精神疾病、嚴重顱腦外傷者。80例隨機分為PFNA組和DHS組，每組40例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。 詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者入院確診后完善相關(guān)檢查，評價手術(shù)耐受情況，并在術(shù)前預防性應用抗生素。PFNA組：首先在全麻或者硬膜外麻醉之后，在透視下對骨折部位進行閉合復位，復位成功后在大轉(zhuǎn)子頂部3~5cm位置順著股骨縱軸進行縱向切口，在大轉(zhuǎn)子偏內(nèi)側(cè)或頂端位置插入導針到股骨髓腔內(nèi)，在近端擴髓，并于透視下把主釘順著導針插進股骨近端的髓腔內(nèi)，調(diào)整好主釘?shù)纳疃扰c角度。之后在大腿外側(cè)作一個小切口，將導針鉆進股骨頸，順著導針將處于解鎖的螺旋刀片捶入并鎖定，在安裝滿意之后將尾帽擰緊，最后沖洗干凈并縫合切口。DHS組：首先在全麻或者硬膜外麻醉之后于股骨大轉(zhuǎn)子頂部遠側(cè)2cm位置順著股骨外側(cè)進行縱向切口，將骨折完全顯露出來；之后將轉(zhuǎn)子下外側(cè)的骨皮質(zhì)與大轉(zhuǎn)子鈍性分離，并牽引復位，在外側(cè)骨皮質(zhì)的中點略偏后位置將定位導針打入，并鉆孔、擴孔且攻絲，之后將頭頸滑動螺釘完全擰入再套上DHS鋼板，和股骨干固定；最后在透視下觀察髖關(guān)節(jié)活動，較滿意之后即可縫合切口。

1.3 觀察指標 術(shù)中詳細記錄兩組手術(shù)時間與術(shù)中出血量，比較術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況：如髖內(nèi)翻、拉力螺釘切割股骨頭頸。術(shù)后3個月依據(jù)Harris評分[4]進行短期療效評價，包括主訴疼痛、功能、畸形、運動范圍，總分100 分，優(yōu)：≥90分；良：80-89；可：70-79；差：＜70。計算兩組優(yōu)良率，優(yōu)度率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計處理，定量資料以（±s）形式表示，采用成組設計配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間與術(shù)中出血量 兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量PFNA組均明顯低于DHS組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較（±s）

與DHS組比較*P＜0.05

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）PFNA 組 40 53.13±6.03* 99.43±14.32*DHS 組 40 69.28±7.34 201.59±27.68

2.2 療效 PFNA組Harris評分優(yōu)良率高于DHS組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組Harris評分優(yōu)良率比較（n）

2.3 并發(fā)癥 PFNA組兩種并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于DHS組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療現(xiàn)狀 隨著我國人口老齡化日益加劇，臨床上高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者不斷增多，成為影響高齡患者日常生活的主要骨折之一。此類骨折在臨床上復位較困難，即便復位成功，其骨折端也不容易穩(wěn)定，易發(fā)生肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形等一系列后遺癥，若長期臥床還會增加感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓等臨床并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至危及患者生命[5]。所以，目前臨床醫(yī)師普遍認為需盡早行手術(shù)進行治療。臨床發(fā)現(xiàn)[6]，假體置換對術(shù)后功能恢復較有利，并可縮短臥床時間，防止內(nèi)固定物產(chǎn)生的并發(fā)癥，但此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，高齡人群的疼痛耐受性較低，所以一般無法接受，加之手術(shù)費用昂貴，有可能還會發(fā)生假體松動等一系列并發(fā)癥，所以并不適合作為首選治療手段，而內(nèi)固定術(shù)具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小以及有利于早期功能鍛煉等優(yōu)點，所以很容易被廣大患者、家屬以及臨床醫(yī)師所接受。

3.2 PFNA與DHS治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折現(xiàn)狀 近年來，隨著內(nèi)固定術(shù)不斷發(fā)展與成熟，目前在臨床上廣泛應用的內(nèi)固定術(shù)主要有PFNA與DHS，但究竟選用何種術(shù)式治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折還存在一定爭議[7]。DHS有著動力加壓和精力加壓雙重作用，對骨折部位的復位效果較可靠，同時內(nèi)固定效果堅固，曾是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標準[7-8]。DHS內(nèi)固定是在直視下進行手術(shù)操作，所以術(shù)野較開闊，復位時間與透視時間也相對較短，但在行DHS內(nèi)固定術(shù)時要時刻保證股骨外側(cè)壁完整，這是影響其穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。此外，DHS內(nèi)固定術(shù)為一種偏心固定術(shù)式，且錨合力較差，所以在對一些不穩(wěn)定骨折患者，特別是對高齡合并骨質(zhì)疏松患者行手術(shù)治療時，臨床療效相對較差[9]。PFNA內(nèi)固定術(shù)為髓內(nèi)固定代表術(shù)式，從生物力學的角度看，其力臂較短，更加靠近負重力線，降低了頂上的應力彎曲度，對防止骨折旋轉(zhuǎn)與短縮具有積極性意義。從手術(shù)方式上看，PFNA屬于一種半閉合操作術(shù)，其手術(shù)切口較小，對軟組織的剝離與對骨質(zhì)血運的破壞均較少，所以分離與止血時間相對更短[10]。術(shù)中作者發(fā)現(xiàn)，PFNA術(shù)中可把螺旋刀片的裝置直接捶入股骨頸，無需使用鉆頭進行鉆孔處理，這樣可有效降低松質(zhì)骨流失，同時螺旋刀片和骨質(zhì)接觸面更大，錨合力更強，穩(wěn)定性相對更好，達到了良好的抗旋轉(zhuǎn)與穩(wěn)定支撐的效果[11]。

3.3 療效分析 本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯低于DHS組，術(shù)后12個月Harris評分均高于DHS組，PFNA組優(yōu)良率明顯高于DHS組；PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組。提示PFNA在治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折相對DHS而言，其手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，短期優(yōu)良率更高，是治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法。