掌側入路與背側入路治療橈骨遠端AO-C型骨折的療效

李小君，周乾坤

（1.常山縣人民醫院，浙江 常山 324200；2.浙江省中醫院，浙江 杭州310006）

橈骨遠端為密質骨和松質骨交接部位，因其應力較為薄弱，在外力作用下極易發生骨折，在全身骨折中發病率較高。簡單的橈骨遠端骨折可采取手法復位外固定治療，但損傷到腕關節面的復雜骨折經手法復位的效果不佳，易造成骨折移位，影響腕關節功能[1]。根據AO骨折分型，橈骨遠端C型骨折情況較為復雜，臨床上多采取切開復位內固定治療[2]。最常見的手術入路有掌側入路和背側入路，兩者皆有優缺點[3]：掌側入路手術操作更為簡單、手術時間相對較短，且手術損傷較小，術后并發癥少，而背側入路導致的腕管綜合征和后神經病變發生率較低。本研究旨在探討橈骨遠端AO-C型骨折應用掌側入路與背側入路手術治療的療效和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月-2017年10月浙江省常山縣人民醫院骨科收治的80例橈骨遠端AO-C型骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）均為單側閉合性骨折，經X線、CT檢查確診為橈骨遠端骨折；（2）符合AO分型中C型骨折診斷標準；（3）無手術禁忌證，并能耐受手術；（4）患者對研究知情，并經醫學倫理委員會審批通過。排除標準：（1）合并陳舊性骨折或病理性骨折；（2）合并其他部位骨折影響患肢功能者；（3）合并肌腱、血管或神經損傷者。采用隨機數字表法將80例分為掌側入路組和背側入路組，每組各40例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 患者均取仰臥位，患肢外展，行臂叢神經阻滯麻醉，術側上臂中上段用止血帶加壓止血，常規消毒鋪巾。掌側入路組：（1）在橈動脈與橈側腕屈肌腱之間作一個5~8cm的切口，逐層切開皮膚和皮下組織，剝離軟組織。（2）橈側腕屈肌向尺側牽開，顯露旋前方肌，在橈骨外側緣切斷旋前方肌，向尺側牽拉，期間保護橈動脈、避免損傷，充分暴露骨折端。（3）清理血腫，牽引骨折端復位，注意掌傾角、尺傾角的角度大小，橈骨遠端高度和腕關節平面是否平整和達到解剖復位，復位后不穩定者使用克氏針臨時固定。（4）C臂透視下觀察骨折端復位情況，復位滿意后則置入合適尺寸的鎖定鋼板，遠端對應腕關節面放置。（5）鉆孔擰入適合長度的螺釘加以固定，拔出克氏針。（6）反復沖洗傷口，縫合旋前方肌使其覆蓋于鋼板，逐層縫合。背側入路組：（1）手術切口至腕背側Lister結節始向近端延伸，長約5～8cm，逐層切開皮膚和皮下組織。（2）在拇長伸肌腱橈側緣切開并分離拇長伸肌腱與3個肌腱鞘管，牽拉拇長伸肌腱至橈側，第2、4伸肌腱鞘管分向兩側牽拉，暴露骨折端背側。（3）血腫清理、骨折復位、鋼板固定等操作同掌側入路組。（4）鋼板固定后逐層縫合手術切口。術后處理：（1）術后6小時內禁飲禁食，常規消腫、止痛、抗感染治療；（2）患肢用三角巾懸吊，臥床時抬高，密切關注患肢感覺、活動、血運等情況；（3）指導患者進行功能鍛煉，隨訪1年。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效評價標準[4]，治愈：骨折腕關節無疼痛，功能、活動度恢復正常，握力與健側相同，X線顯示關節面平整，達到或接近解剖復位；顯效：偶見疼痛，活動度降低＜30°，功能、握力基本恢復正常，X線顯示關節面較平整，基本達到解剖復位，無短縮；有效：疼痛頻繁，活動度降低30°～50°，功能、握力欠佳，X 線顯示關節面不平整，復位未達到功能對位；無效：疼痛明顯，活動度降低＞50°，功能、握力顯著減弱，X線顯示關節面不平整，骨折對位不良，短縮＞2mm。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。（2）X 線參數：在腕關節正位片上測量尺傾角、橈骨高度，在腕關節側位片上測量掌傾角。（3）Gartland-Werley腕關節功能評分[5]：包括殘余畸形、主客觀評價、并發癥等4個維度，得分越高則功能越差。（4）記錄患者術后1年的關節活動度。（5）記錄患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 用統計學軟件SPSS21.0進行數據分析。計數資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗或 Fisher精確概率；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

（1）臨床療效方面，兩組總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 2；（2）X 線參數方面，兩組術后1年掌側入路組掌傾角、尺傾角、橈骨高度均大于背側入路組（均P＜0.05），詳見表 3；（3）腕關節功能及關節活動度方面，兩組術后1年，掌側入路組Gartland-Werley腕關節功能評分為（2.57±1.06）分，低于背側入路組（5.02±2.11）分（t=6.562，P＜0.05），兩組腕關節活動度差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 4；（4）并發癥方面，兩組術后神經損傷、切口血腫、肌腱粘連、肌腱刺激征發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表 5。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

表3 兩組術后1年X線參數比較（±s）

表3 兩組術后1年X線參數比較（±s）

與背側入路組比較*P＜0.05

組別 n 掌傾角（°） 尺傾角（°） 橈骨高度（mm）掌側入路組 40 12.23±2.17* 21.14±4.48* 11.05±3.26*背側入路組 40 10.85±2.03 19.03±4.11 7.89±3.12

表4 兩組術后1年腕關節活動度比較（±s，°）

表4 兩組術后1年腕關節活動度比較（±s，°）

組別 n 掌屈 背伸 橈偏 尺偏掌側入路組 40 51.26±5.36 51.24±3.47 21.27±1.85 30.16±3.59背側入路組 40 49.12±6.24 49.92±4.31 20.86±2.14 31.45±3.81

表5 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

橈骨遠端指橈腕關節平面3cm以內密質骨和松質骨交接的部位，因應力薄弱而成為骨折易發部位，因而橈骨遠端骨折是上肢常見骨折，而交通事故和摔傷是致傷的主要原因。橈骨遠端骨折主要根據骨折移位情況和腕關節損傷程度選擇治療方案，簡單無關節面損傷的骨折可以采用手法復位外固定治療，情況復雜且伴有關節面損傷的骨折則應采取切開復位內固定治療，以期達到理想的復位效果，改善患者腕關節功能和生活質量。

橈骨遠端AO-C型骨折是一種損傷腕關節平面的復雜骨折，常伴有骨質塌陷、掌傾角和尺傾角丟失，為保證骨折復位效果和腕關節功能恢復，臨床上采取切開復位內固定進行治療，通常根據骨折移位方向、干骺端粉碎程度選擇掌側入路或背側入路方式[6]。掌側入路即“Henry入路”指由橈動脈和橈側腕屈肌腱的間隙進入，切開旋前方肌，對橈骨遠端骨性和腱鞘結構影響較小，加上正中神經有橈側腕屈肌腱保護，因而該入路方式較為安全，手術損傷相對較小[7]。由于橈骨掌側面相對背側平坦，手術操作相對簡單、復位難度相對較小，達到良好復位效果的同時，手術時間相對較短，且術后并發癥發生少[8]。此外，掌側入路一般不進入腕關節，對掌側韌帶結構不構成損傷，有利于腕關節功能恢復[9]。若術中需植骨則骨塊不易漏入背側軟組織中，此為掌側入路的又一優勢。

橈骨遠端粉粹性骨折多不穩定且骨折端易向背側移位，在背側骨皮質的應力作用下，粉碎、壓縮的骨折斷端被破壞較為嚴重[10]。背側入路指自Lister結節沿橈骨縱軸方向切開進行手術，選擇此入路有利于將骨折遠端的螺釘固定在較為完整掌側端，從而減輕骨折端破壞程度，內固定也較為牢固[11]。但腕關節背側軟組織覆蓋較為少見，術后較易出現肌腱粘連、肌腱斷裂等并發癥，影響腕關節活動度和功能[12]。同時，背側存在的Lister結節使得關節面較為粗糙，可導致螺釘和鋼板結合不穩定等問題，從而影響手術復位效果。本研究結果顯示，兩組手術治療總有效率比較差異無統計學意義，表明兩種入路方式均能達到較好的復位效果，但術后1年X線檢查結果表明，掌側入路組掌傾角、尺傾角、橈骨高度等恢復情況更好，表明掌側入路在骨折手術后的角度和高度丟失問題上較背側入路好，分析原因可能與背側存在Lister結節使得關節面不平整有關，骨折復位后再次移位可導致角度和高度的丟失[13]。

本研究還發現，掌側入路組腕關節功能改善情況較背側入路組好，但腕關節活動度比較則無顯著性差異，此結果再次證實了掌側入路更有利于術后腕關節功能恢復，究其原因與其對掌側韌帶損傷較小且手術不進入腕關節內有關[14]。文獻報道[15]，背側入路由于鋼板缺少軟組織覆蓋與肌腱持續接觸摩擦，極易導致術后肌腱粘連、肌腱斷裂、肌腱刺激征等并發癥發生，而掌側入路時旋前方肌可覆蓋鋼板，避免了鋼板對肌腱的刺激和磨損，術后并發癥發生較少。本研究中掌側入路組未出現肌腱刺激征，但兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，可能與入組病例過少有關。

綜上所述，掌側入路與背側入路手術治療橈骨遠端AO-C型骨折的療效相當，但掌側入路橈骨的掌傾角、側傾角及長度丟失更少，腕關節功能恢復情況更好。