CT灌注成像指導下溶栓對不明發病時間的急性腦梗死患者的療效

許興鋼，李斌，徐建國

（1．紹興文理學院附屬醫院，浙江 紹興 312000；2.浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014）

早期靜脈溶栓治療是目前急性腦梗死最有效的方法之一，可及時恢復缺血區血流灌注，逆轉腦組織細胞缺血缺氧，提高救治成功率，但治療時間窗僅為發病后4.5小時內，約57%患者錯過最佳溶栓時間，或因發病時間不明影響溶栓效果[1-2]。近年來，越來越多的研究傾向于以影像學顯示的腦組織缺血性病理改變為客觀依據指導溶栓治療[3]。CT灌注成像（CTPI）是作為一種功能影像學檢查技術，可評估腦梗死病灶周圍缺血半暗帶（IP），但對發病時間不確定者是否具有溶栓指導價值尚缺乏足夠證據[4]。本研究對發病時間不明的急性腦梗死分別采用常規治療、CTPI指導下溶栓治療，評價其療效、預后及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月-2017年6月發病時間不明的急性腦梗死患者共60例，其中35例來自紹興文理學院附屬醫院，25例來自浙江省人民醫院，其中男33例，女27例，年齡41-75歲，平均（61.4±5.6）歲；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分[5]5-14 分，平均（9.13±1.46）分。 根據CTPI檢查結果是否存在IP將患者分為IP組34例，非IP組26例。另選擇同期收治的發病時間＜4.5小時的急性腦梗死患者30例作為對照組。納入標準：（1）均符合中華醫學會神經病學分會2018年發布的 《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的相關診斷標準[6]；（2）年齡＜75 歲；（3）NIHSS評分5-15分。排除標準：（1）存在溶栓禁忌證；（2）嚴重意識障礙；（3）合并嚴重心、肝、腎及凝血功能不全。三組年齡、性別構成比、NIHSS評分等基本資料比較差異均無統計學意義 （P＞0.05），詳見表1。本研究通過醫院倫理學審查，且患者或家屬知情同意。

表1 三組基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 CTPI檢查 采用德國西門子Somatom Sensation Cardiac 64排螺旋CT掃描儀。取仰臥位，選擇聽眥線作為頭顱CT平掃的定位線，從顱底掃描至顱頂。掃描參數：管電流150mA，管電壓120kV，層間距 5mm，層厚 5mm，FOV 25cm，矩陣512×512。經肘正中靜脈注射 40mL優維顯（300mg/mL）后進行增強掃描，所得圖像傳輸至AW 4.2工作站，運用CTPI軟件包進行分析處理。選擇感興趣區，盡量避開腦室、腦池、腦溝及大血管，以大腦中線為鏡面，對稱性測量患側及健側區數值，生成兩側腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）和平均通過時間（MTT）。根據患側與健側CBF比值（rCBF）確定是否存在 IP，rCBF=0.20作為缺血腦組織存活的最小值，若rCBF＜0.20則提示不存在可逆性IP，若rCBF為0.20～0.35則提示存在可逆性 IP（圖 1-2）。

1.2.2 治療方法 IP組及對照組均采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）阿替普酶（德國勃林格殷格翰公司，批準文號：S20110051）行溶栓治療，劑量為0.9mg/kg，總劑量控制在90mg以下，10%劑量采用靜脈推注，其余90%采用靜脈滴注，60分鐘內完成。溶栓24小時后服用腸溶阿司匹林（湖南爾康湘藥制藥有限公司，批準文號：國藥準字H43021765）100mg/次，1 次/d，阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H19990258）20mg/次，1次/d。溶栓過程中嚴密監控患者的生命體征，若出現血壓大于180/110mmHg、其他臟器出現出血及過敏反應等，則停止溶栓治療。非IP組采用常規對癥治療，包括抗凝、抗血小板、營養神經、活血化瘀、改善循環、清除自由基、調節血壓、血糖、血脂等治療。

1.3 觀察指標 分別于入院時、入院后24小時及入院7天后對各組采用NIHSS量表評估神經功能恢復情況，于入院后30天根據BI指數、mRS評分評估療效，并以mRS評分界定臨床預后，mRS評分0-1分判定為臨床治愈[7]。記錄入院至入院后30天內的溶栓不良反應，主要包括顱內出血、皮膚黏膜出血、牙齦出血、眼底出血等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件包進行統計。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析或LSD-t檢驗。

2 結果

2.1 NIHSS評分 入院時，各組NIHSS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；入院后24小時及入院后7天，對照組、IP組NIHSS評分均較入院時顯著下降；入院后7天，非IP組NIHSS評分均較溶栓前顯著下降；差異均有統計學意義（均P＜0.05）；對照組與IP組組間NIHSS評分，各時間點差異均無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表 2。

表2 三組不同時間NIHSS評分比較（±s，分）

表2 三組不同時間NIHSS評分比較（±s，分）

與入院時比較*P＜0.05；與非IP組比較#P＜0.05

組別 n 入院時 入院后24小時 入院后7天對照組 30 9.13±1.54 4.61±1.06*# 3.41±1.21*#IP 組 34 9.16±1.43 4.84±1.10*# 3.58±1.33*#非 IP 組 26 9.10±1.48 8.43±1.79 5.72±1.40*

2.2 溶栓效果 入院時，各組BI指數、mRS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；入院后30天，對照組、IP組的BI指數、mRS評分均入院時明顯改善，且該兩組臨床治愈率均明顯優于非IP組；上述差異均有統計學意義（P＜0.05）。對照組與IP組組間BI指數、mRS評分、臨床治愈率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表3。

2.3 不良反應 入院后30天內，各組均有不同程度的出血，包括顱內出血、皮膚黏膜出血、牙齦出血、眼底出血，均未見致命性出血。三組間不良反應比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

圖1 溶栓治療前CT灌注圖像。1A：頭顱CT橫斷位；1B：腦血容量（CBV）灌注圖，患側CBV=2.3±0.9；1C：峰值時間（TTP）灌注圖，患側 TTP=16.7±1.1；1D：腦血流量（CBF）灌注圖，患側 CBF=25.7±8.6；1E：平均通過時間（MTT）灌注圖，患側 MTT=5.3±1.1；1F：延遲灌注圖。

圖2 溶栓治療后CT灌注圖像。2A：頭顱CT橫斷位；2B：CBV灌注圖，患側CBV=4.3±1.2；2C：TTP灌注圖，患側 TTP=24.3±3.2；2D：CBF 灌注圖，患側 CBF=46.6±10.6；2E：MTT 灌注圖，患側 MTT=5.6±1.3；2F：延遲灌注圖。

表3 三組溶栓效果比較

表3 三組不良反應比較[n（%）]

3 討論

“時間窗”是溶栓治療決策的主要參考指標，但部分急性腦梗死患者由于缺乏目擊者或在睡眠中發病（即“醒后腦卒中”），難以明確其具體發病時間。依靠時間窗及CT檢查難以有效評估此類患者的側支循環等病理生理狀況，且按照現行的治療規范不具備溶栓指征，患者容易錯失溶栓機會[8]。Roveri等[9]研究發現，“醒后腦卒中”患者約有14%～25%，此類患者雖錯過治療的“時間窗”，但仍能從溶栓治療中獲益。因此，對于發病時間不明的急性腦梗死患者，單純以時間窗為指導的溶栓模式具有一定的局限性，需要研究新的溶栓治療時機評估方法，盡可能多地挽救梗死腦組織。

CTPI采用對比劑靜脈內團注，引起腦組織密度改變，反映腦局部血流灌注狀態，通過顯示缺血病灶的范圍、部位及程度明確IP，從而指導個性化靜脈溶栓治療，該方法現已成為國內外學者關注的熱點[10]。大量研究證實，腦組織缺血30分鐘后即可出現腦組織灌注異常，但IP組織尚能通過自身調節機制維持血流基本正常的狀態，表現為CBF降低，CBV正常或輕度升高[11-12]。一般以rCBF 0.20～0.30作為缺血后可挽救值，＜0.20則視為梗死區，溶栓治療無效[13]。本文顯示，入院后24小時，對照組、IP組NIHSS評分即出現明顯下降，而非IP組治療7天后神經功能才表現出好轉（P＜0.05），且對照組、IP組不同時間點NIHSS評分無明顯差異 （P＞0.05），與鄒梅等[14]研究結果一致，說明CTPI指導下溶栓治療適用于發病時間不明的急性腦梗死患者。張志國等[15]研究發現，以早期IP是否存在及范圍大小為決策依據，可使得急性腦梗死超時間窗患者從靜脈溶栓中獲益。

進一步分析發現，IP組溶栓后30天 BI指數、mRS評分均較溶栓前明顯改善，且臨床治愈率也明顯優于非IP組（P＜0.05），且溶栓期間不良反應與對照組和非IP組無明顯差異（P＞0.05），表明基于CTPI的溶栓能適當延長溶栓時間窗，也能避免盲目溶栓所致大出血，使更多的急性腦梗死患者得到及時、有效的治療。值得一提的是，CTPI檢查受掃描范圍的限制，無法全面反映腦組織血流狀況，掃描范圍之外的病灶易出現漏診；且X線束偽影硬化對CTPI結果也可能造成影響。故當觀察視野內出現高密度金屬影，對比劑顯示高密度偽影時應慎用CTPI[16]。

綜上所述，CTPI檢查可早期發現急性腦梗死患者的缺血半腤帶，并針對性進行溶栓治療，有效彌補了傳統的“時間窗指導下的溶栓模式”，尤其適用于發病時間不明的急性腦梗死患者。