以勝任力為導向的腫瘤學住院醫(yī)師核心能力培養(yǎng)

郝義彬　楊季菱　馬超　黃甘萍　蘆青青

摘要 臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)必須能夠滿足崗位勝任力要求。在腫瘤學碩士/住院醫(yī)師專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中，吸收和借鑒以“勝任力”為導向的教學理念，針對研究生臨床技能與醫(yī)療服務等能力培養(yǎng)，采用討論式、PBL教學等教學方法和360度評價、客觀結構化臨床技能考試等考核體系，對腫瘤學醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生臨床能力教學進行了探索。

關鍵詞 專業(yè)學位碩士研究生;勝任力;腫瘤學

中國腫瘤學科現(xiàn)狀分析

腫瘤是嚴重威脅人類生命健康的疾病之一。近20年來，我國癌癥發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢。究其原因，是與健康生活及醫(yī)療普及教育的低普及率、社會和經濟差距、環(huán)境和遺傳、嚴峻的醫(yī)療氛圍等因素相關。除此，醫(yī)療活動的實踐者——醫(yī)務人員的綜合水平最為重要。而既往本科教學大綱中并沒有將“腫瘤學”專科作為授課重點，而是散落在生理、生化、遺傳、病理及內外婦兒各個系統(tǒng)，這已經不能滿足發(fā)展的需要。在碩士研究生培養(yǎng)中的情況也不容樂觀。

隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式發(fā)展到生物一心理一社會醫(yī)學模式，人們對高的健康生活的要求同腫瘤自身疾病的復雜性、疾病譜的改變的矛盾，腫瘤專科人才培養(yǎng)質量和教育改革已備受全球矚目。因此，提高住院醫(yī)師的能力極為重要，在腫瘤學尤為如此。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，不僅要完成國家標準的培訓時長、項目和數(shù)量，還要有效監(jiān)測和提升不同年級研究生/住院醫(yī)師的臨床勝任力水平，注重培養(yǎng)腫瘤專科醫(yī)生的核心能力。

勝任力特征模型的引入

“勝任力”的概念是由美國哈佛大學心理學教授David Me Clelland于1973年首次提出。國外醫(yī)學教育專家對于勝任力模型的研究比較全面，并已廣泛應用在實際教育中。在臨床醫(yī)學教育尤其是畢業(yè)后教育方面，國際上有兩個非常知名的勝任力模型[1]，一個是加拿大皇家內182中國社區(qū)醫(yī)師2019年第35卷第9期科與外科醫(yī)師學院的Can MEDS，另一個是美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會提出的六項核心勝任力[2]。

我國結合國情及教育體制等情況，2008年頒布了《中國本科醫(yī)學教育標準一臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》;2012年頒布《本科醫(yī)學教育質量改進全球標準》[3]，該標準以五年制本科臨床醫(yī)學專業(yè)為適用對象，從思想道德與職業(yè)素質、技能目標、知識目標三個方面明確畢業(yè)生應達到的目標。國務院學位委員會2015年5月公布的《臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案》，對專業(yè)學位碩士研究生教育提出了具體要求。

勝任力模型的建立

職業(yè)道德：要求住院醫(yī)師掌握醫(yī)學法律法規(guī)、醫(yī)療保險相關政策、醫(yī)療糾紛處理與防范等內容。但是住院醫(yī)師在初走上臨床崗位時，對“醫(yī)療體制”和“不良事件”不熟悉。這可能是因為我國醫(yī)療體制較為復雜和醫(yī)療保險制度多樣化不利于住院醫(yī)師的有效掌握。醫(yī)師面臨著患者多和工作強度大等問題，容易忽視不良事件的預防和干預。而且，因為存在“行業(yè)門檻”，部分法律條文的解讀可能和樸素認知存在概念和理解上的差異;部分年輕醫(yī)生雖然通過經驗和閱歷知道某些行為不合理，但是卻因為不知道法律條文，而默然不知所措。在醫(yī)療技術應用上需要考慮到倫理等“人文精神”。“共情”的概念在醫(yī)學實踐中的作用日漸被重視。當前社會群眾對腫瘤的觀念依然是“談癌色變”，當被診斷為“腫瘤”時，對自身及家庭的生理和心理都造成了極大的壓力，帶來身體一心理一社會一靈性的多重創(chuàng)傷。因而，患者需要更多的理解與安慰。醫(yī)生作為診治的有力支持者，除給予符合規(guī)范的診療計劃外，當在精神上給予支持。

專業(yè)能力：腫瘤學涉及病理、生化、生理、藥理、心理學、倫理學、影像診斷、分子生物學、基因工程等，遠比其他任何一個學科所涵蓋的內容多;可能會累及各個年齡段，全身多個臟器、系統(tǒng)。除了醫(yī)學專業(yè)知識外，還涉及數(shù)學、物理、化學等方面。以當前熱點之一的“腫瘤的精準治療”為例，還涉及基因組學和蛋白質組學等組學技術、醫(yī)學前沿技術。精準醫(yī)療的主要技術是全基因組測序與全外顯子測序技術，但其具體運用還需依賴其他技術的完善。

人際溝通與團隊合作能力：溝通能力體現(xiàn)在“醫(yī)患一醫(yī)護一醫(yī)醫(yī)”之間。研究生直接參與復雜醫(yī)患溝通或醫(yī)療團隊協(xié)作的學習機會較少，使其很難在培訓期間有效提高復雜醫(yī)患溝通和團隊協(xié)作能力。在整個治療過程中，有效溝通能夠幫助病人合理定位、建立良好的醫(yī)患關系。

教學與科研：當前研究生教育中重視研能力培養(yǎng)，高年級的研究生在經過指導、自主學習等條件下，科研能力提升;有的導師會對學生高標準、嚴要求。但值得注意的是，已有研究表明，由于時間分配、畢業(yè)壓力、導師指導等多方因素的影響，“四證合一”并軌培養(yǎng)模式下的專業(yè)學位碩士研究生往往選擇比較容易通過審核的科研選題，這可能會造成整體科研質量的下降。而且由于腫瘤學的研究已經深入到蛋白、基因、分子層面，這些熱點前沿研究需要較高級的實驗室，在科研經費上的需求多。 在臨床帶教方面，調查發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師參與臨床教學程度低。高年資住院醫(yī)師或低年資主治醫(yī)師具備一定的帶教勝任力，發(fā)揮“幫學趕超”，能夠成為很好的臨床帶教者，但需更多措施來增加他們的帶教信心[4]。

基于勝任力的臨床能力多元化教學模式的實踐

病例教學：常規(guī)臨床病例注重討論式教學。特殊病例采用以“問題為基礎”的教學模式。由研究生專科培養(yǎng)指導教師選取具有爭議臨床問題的特殊病例。疑難臨床問題注重“探究為基礎”，對于更為復雜的、經過查閱資料不能確定的臨床問題，進一步了解國內外研究現(xiàn)狀，獲取研究信息，在歸納整理文獻資料的基礎上，分析問題，提出可能的研究方向，嘗試確立學術課題。

討論式與互動式教學：包括專家講座、文獻學習、教學查房等形式。增加高水平學術專項講座，進行學科前沿進展介紹，使住院醫(yī)師了解學科前沿動態(tài)和最新成果，拓寬思路，加快研究生教學國際化進程[5]。開設醫(yī)史課程：以系列講座形式聘請各學科學者講解中西方醫(yī)學史、科學技術史，以史為鑒，提升醫(yī)學體系發(fā)展的整體了解和認知。增設法律、入文類課程，培養(yǎng)人文精神。例如，來院就診一年輕女性不幸罹患乳腺癌，行手術治療后，倘若行術后化療，將對其生育造成影響，患者有意行卵子冷凍。這些需要婦產科或者生殖中心的指導與支持。

實踐技能學習：按照研究生培養(yǎng)大綱和臨床醫(yī)師培訓要求，將臨床操作技能培訓排成課表，每月掌握兩項基本技能，分而化之，有針對性地提高醫(yī)生的基本操作技能。為此，筆者所在醫(yī)院建立了模擬手術室、產房、診室、病房、ICU，綜合臨床技能實訓室、計算機醫(yī)學模擬訓練室、內外婦兒臨床技能實訓室。

構建參與度評價評分、培養(yǎng)效果考核方法

360度評價：依據(jù)360度評價原則，可使研究生本人充分了解到各評價主體對其評價的結果，并且針對測評結果找出自身不足，以此更加全面地了解自己的能力現(xiàn)狀。而教學主管部門、研究生導師可以利用評價考核結果，對研究生制定個性化的培養(yǎng)帶教計劃，針對能力薄弱環(huán)節(jié)加以指導和培訓，從而提高研究生自身的職業(yè)勝任能力[6]。

理論考試和臨床技能考試：每個月都進行考核，分為理論考試和臨床技能考試。在考試結束后，由監(jiān)考老師匯總實踐中的問題，及時反饋給學員，并在此后的技能課程練習中，查缺補漏。

思考

作為醫(yī)院主管該方面的部門，在實踐中很深切的體會是，要從傳統(tǒng)的“在上方發(fā)號令”的管理角色中走出來，變成“在前面引路、在下面兜底”的服務者的角色。例如在2018年度的執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試前，發(fā)現(xiàn)學生技能水平欠缺，便聯(lián)系臨床資深帶教老師，全天候開放技能實訓室，提供執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能所需的各項材料（如特地從其他地方購買臨床上已經少用的三腔二囊管）。之后，更是將實訓中心的各項器材開放，只要提前預約登記、遵守技能中心的規(guī)章，都可以無償使用。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以培育崗位勝任能力為核心，培訓內容包括醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、臨床實踐能力、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等，重點提高臨床規(guī)范診療能力，適當兼顧臨床教學和科研素養(yǎng)。在腫瘤學專科上更有其專業(yè)特色，在培養(yǎng)的方案上仍需更多的探索、實踐和交流。

參考文獻

[1]李海潮，以實施勝任力為導向的醫(yī)學教育提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓水平[J].中國醫(yī)刊，2018，4（1）：21-24.

[2]朱慶雙，張建，賈建國，等.以崗位勝任力為核心的臨床實踐能力培養(yǎng)模式的構建[J].醫(yī)學教育管理，2016，2（1）：332-339.

[3]朱慶雙，王亞軍，樊潔，等.本科生臨床崗位勝任力培養(yǎng)模式的應用與評價[J].中國病案，2017，（8）：77-80。

[4]劉玉梅，費楊，鮑宏達，等.關于臨床醫(yī)師教學行為、勝任力和自我發(fā)展的調查研究[J]中華醫(yī)學教育雜志，2018，38（3）：444-449.

[5]董靖竹，張東華，方明，等.以崗位勝任力為導向構建多元化臨床醫(yī)學碩士研究生課程體系[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2015，14（2）：127-130.

[6]胥嬌，王志博，張東華.360度評價法在臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生職業(yè)勝任力評價中的應用[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2015，（11）：1085-1089.