延續性自我管理教育對門診2型糖尿病患者自我管理能力及血糖水平的影響

李艷，張照芳

(淄博市第一醫院，山東淄博 255200)

目前，糖尿病雖不能完全治愈，但可防可治，做好糖尿病患者的綜合管理及預防并發癥的發生至關重要[1]。在糖尿病各種治療模式中，門診治療最為頻繁。但門診糖尿病患者與醫護人員的接觸時間短，難以獲得系統的糖尿病教育及規范的綜合管理指導，自我管理能力低，血糖控制差，治療效果不理想。為此，我院內分泌科醫護聯合對門診起始使用甘精胰島素治療的2型糖尿病患者實施延續性自我管理教育，效果良好?，F報告如下

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年5月～2017年5月本院門診起始甘精胰島素治療2型糖尿病患者94例，男49例、女45例，年齡(55±5.6)歲；其中高中及以上學歷58例，高中以下學歷36例。納入標準：①臨床確診為2型糖尿病患者；②年齡35～65 歲，病程≤15年；③門診起始使用甘精胰島素，配合口服藥和/或胰島素降糖治療；④患者或家屬有能力按時準確口服降糖藥和/或注射胰島素，能夠隨時接受回訪，包括電話回訪和信息回訪；⑤患者無意識障礙，思維語言表達能力正常。排除標準：①糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態等急性并發癥；②原發性嚴重心肺肝腎等功能不全；③惡性腫瘤；④妊娠糖尿病；⑤糖尿病足者。94例患者隨機分為觀察組和對照組各47例，兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 研究方法 對照組給予常規醫護聯合診療，觀察組在實施常規醫護聯合診療的基礎上給予糖尿病延續性自我管理教育。延續性自我管理教育主要包括以下內容：①就診首日健康教育：就診首日醫護人員通過視頻及幻燈片講解、借助實物模型示教與反示教操作等形式教授患者胰島素注射的方法及注意事項。告知患者自我血糖監測(SMGB)的方法與頻率，指導其書寫糖尿病日記。引導患者走出胰島素認識的誤區，排除患者對應用胰島素的恐懼，保證患者堅持及時準確地注射胰島素。制定個體化的飲食處方、運動處方，發放糖尿病健康教育教材。②跟蹤治療過程：安排專人通過短信、電話的方式分別于就診后第1、2、4、6、8周提醒指導患者SMGB和使用胰島素，定時定量進餐，適量運動，及時發現低血糖并積極應對，使患者養成良好的糖尿病自我管理習慣。第12周和24周提醒患者來院復診并檢測FPG、2 h PG及HbA1c。③開通名醫熱線：對血糖控制不佳的患者，由副主任醫師職稱以上高年資名醫通過電話每月2次詢問患者血糖控制情況、身體狀況、存在問題，幫助患者提出可行的規范自我管理行為的建議。④組織患者座談及開展專家講座：通過系統篩選有需求的患者，每月1次組織教育講座并現場座談，針對具體問題給予針對性指導，幫助患者更好地控制血糖。座談及講座邀請心理專家共同參與，對患者進行心理疏導，解除情緒波動對血糖的影響。 ⑤自我管理教育及治療效果評價：糖尿病管理自我效能量表(DMSES)[2]分為飲食、運動、自我監測和醫療4個維度，共20個條目?？偡种禐?～200，分數越高代表自我效能越高。該量表已在許多國家如澳大利亞、比利時、瑞士、英國、美國等使用和修訂[3,4]，具有良好的信效度。使用此量表以問卷形式調查入組患者起始治療前、治療3個月、治療6個月的自我效能情況，并對飲食、自我監測、醫療、運動等情況進行評分。由糖尿病專科護士分別使用國產瑞特快速血糖儀(型號2300MJ2638)和免疫熒光定量檢測儀監測FPG、2 h PG和HbA1c的變化。

2 結果

2.1 兩組治療前后自我效能評分比較 治療前比較，兩組自我效能量表各項評分均無統計學差異(P均>0.05)。治療3、6個月比較，觀察組自我效能量表總分及飲食、自我監測、醫療、運動評分高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后自我效能評分比較(分，

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后FPG、2 h PG、HbA1c比較 治療前比較，兩組FPG、2 h PG、HbA1c水平無統計學差異(P均>0.05)。與對照組比較，觀察組治療3、6個月FPG、2 h PG、HbA1c水平差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后FPG、2 h PG、HbA1c比較

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

3 討論

隨著國人飲食方式的改變, 2型糖尿病患者血糖譜主要表現為FPG升高。FPG代表基礎血糖水平，基礎血糖對2型糖尿病整體血糖水平影響最大，因此采用基礎胰島素控制FPG成為2型糖尿病患者的治療優選。許多臨床研究也證實，基礎胰島素治療可通過降低FPG，能進一步改善餐后血糖。另外，控制基礎高血糖同時改善餐時胰島素分泌，可以使患者血糖峰值降低，以協助全天血糖達標?；A胰島素每日睡前注射1次，用藥及血糖監測簡單，因此臨床上對口服降糖藥治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者多選擇基礎胰島素方案進行起始治療。然而在使用過程中我們發現由于門診患者疾病自我管理能力較差，治療依從性不高，血糖控制不理想。為此我們針對基礎胰島素治療的2型糖尿病患者開展了延續性自我管理教育，通過提高患者自我管理效能和自我管理能力，以達到對糖尿病的良好控制。本研究選取門診起始使用甘精胰島素治療的2型糖尿病患者隨機分成兩組，對照組給予常規醫護聯合診療，觀察組在實施常規醫護聯合診療的基礎上給予糖尿病延續性自我管理教育。結果顯示治療3、6個月，觀察組自我效能量表總分及飲食、自我監測、醫療、運動評分高于對照組， FPG、2 h PG、HbA1c改善優于對照組，差異均有統計學意義。

自我效能在決定個人行為方面起著重要作用。自我效能教育不同于單純的說教健康教育，還包括對患者進行認知行為訓練，改變患者對自我效能的預期。國外研究表明，自我效能是健康行為改變的最佳提示因子，是糖尿病教育治療有效的基礎。目前以內容為導向的糖尿病教育，僅僅把糖尿病教育理解為讓患者學習知識和技能，期望教育后行為自然發生，但結果不盡人意。本研究中的延續性自我管理教育著眼于結果，通過多種形式完成患者從知識增加到自我管理改善的過度。本研究通過電話、短信回訪的方式，分別于入組第1、2、4、6、8周提醒患者SMGB和使用胰島素，第12周和24周提醒患者復診監測FPG、2 h PG和HbA1c，填寫糖尿病自我管理效能問卷，使患者逐步養成良好的糖尿病自我管理習慣。每月2次名醫熱線和每月1次患者講座進一步提高患者的自我管理能力。本研究顯示，通過系統、有針對性的延續性自我管理教育，明顯改善了患者對糖尿病的治療態度，提升了主動管理糖尿病的信心，改變了以往不健康飲食習慣及行為方式，學會了正確SMGB和注射胰島素等操作技能。SMGB和患者的糖尿病日記能系統反映其病情變化，便于臨床醫師及時精準調整治療方案，最終達到對血糖的良好控制。此外，糖尿病患者大多存在焦慮、抑郁等心理障礙，影響血糖達標。心理專家的疏導能使患者去除不健康的心境，增強戰勝疾病的信心，積極樂觀地應對糖尿病，做到定期復診，定期篩查糖尿病視網膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等并發癥，并預防其發生和發展，提高生活質量。

有效控制血糖水平是改善2型糖尿病患者預后的關鍵[5～7]。規范的血糖監測，有助于評估糖尿病患者代謝紊亂的程度，從而制定合理的降糖方案，最終達到良好的血糖控制[8]。HbA1c是血糖控制的金指標[9]，也是指導臨床調整治療方案的重要依據，HbA1c達標可使2型糖尿病并發癥發生率大大降低[10]。研究顯示，HbA1c與2型糖尿病患者血糖控制及其并發癥之間存在密切關系。英國前瞻性糖尿病研究證明，在糖尿病控制中，HbA1c每降低1%，相關心血管事件發生率降低14%，任何相關糖尿病終點事件的風險下降21%，微血管并發癥減少37%[11]。因此，HbA1c在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢測1次。HbA1c能反映近2～3個月的血糖控制情況，但存在“延遲效應”，此“延遲效應”既不能精確反映低血糖的風險，也不能反映患者血糖波動的特征。因此SMGB是及時了解患者血糖變化的關鍵。有研究顯示，進行SMBG的患者平均HbA1c水平更低，血糖控制達標率更高，此可能與更好的代謝控制有關[12]。目前國內外指南(2017中國指南和2018ADA指南)都明確指出SMBG有重要意義，并強調了SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均進行SMBG[13]。本研究通過延續性自我管理教育使注射甘精胰島素患者熟練地掌握了SMBG的操作技能，提高了患者對SMBG的重視度和依從性，使患者HbA1c長期穩定達標，長期受益。

總之，提高糖尿病患者的自我管理能力是糖尿病綜合管理的最高境界。糖尿病延續性自我管理教育不僅能改變患者對糖尿病的認知態度，還可以通過糖尿病相關知識和血糖監測技能培訓改善患者管理自我效能，提高患者自我管理能力，值得推廣。